Полипы эндометрия

Определение понятия. Полипы эндометрия — это разрастания от­дельных участков слизистой оболочки тела матки (вместе с под­лежащей стромой). Термин «полип» существует в медицине давно. Впервые для описания таких разрастаний этот термин был при­менен в середине XVIII в. Однако уже в трудах Гиппократа можно встретить упоминание о полипах как причине бесплодия.

Частота. Приводимые в литературе данные о частоте обнару­жения полипов эндометрия разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0, 5 до 5, 3%. Столь широкий диапазон об­условлен различиями в критериях отбора контингентов гинеколо­гических больных для исследования, в том числе и по возрастным категориям. Трактовку результатов исследований затрудняет отсут­ствие адекватной для клинических целей классификации, а так­же проблемы терминологического характера. Полипы слизистой оболочки тела матки встречаются у женщин любого возраста, но

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наибольшая частота заболевания (около 85 %) приходится на ре­продуктивный возраст. Чаще всего они выявляются в возрасте от 35 до 50 лет [1, 38].

Классификация результатов многочисленных исследований дает основание рассматривать эту патологию как особую и неоднород­ную в пато- и морфогенетическом отношении группу. В литературе встречаются различные классификации полипов в зависимости от их морфоструктуры. Так, по результатам гистологического анализа идентифицируют полипы, в структуре которых преобладают эле­менты базального слоя эндометрия; полипы, исходящие из функ­ционального слоя; полипы железисто-фиброзные и аденоматозные. Современная классификация эндометриальных полипов по морфо-структуре разделяет их на две группы: 1) полипы, покрытые функ­циональным слоем эндометрия; для их железистого компонента характерны циклические превращения; 2) полипы, возникающие из базального слоя эндометрия. Последние могут иметь сходство с же­лезистой или железисто-кистозной гиперплазией с наличием адено-матоза или без него [57]. Отдельно описаны особенности структуры полипов истмического отдела слизистой оболочки тела матки. Было выявлено, что железы полипов истмического отдела могут быть вы­стланы как эндометриальным, так и эндоцервикальным эпителием, а стенки сосудов богаты мышечной тканью [58], что дало основание Б. И. Железнову рассматривать их в качестве отдельной нозологиче­ской формы [38]. Мы считаем целесообразным классифицировать полипы на железистые, фиброзные, железисто-фиброзные с очаго­вым аденоматозом и аденоматозные. Кроме того, некоторые авторы выделяют в отдельные формы малигнизированные и ангиоматозные полипы.

Вопрос о малигнизации полипов эндометрия обсуждается в ли­тературе уже длительное время. По мнению Б. И. Железнова [38], обычные полипы эндометрия не следует рассматривать как предрак слизистой оболочки тела матки в связи с исключительно редким превращением их в злокачественные образования и отсутствием морфологических критериев рака. По данным других исследовате­лей, полипы эндометрия малигнизируются в 2—3 % случаев.

Согласно имеющимся данным, полипы, покрытые функцио­нальным слоем, встречаются только у больных репродуктивного возраста и обнаруживаются, как правило, на фоне нормально функ­ционирующего эндометрия. Полипы данного вида отличаются от

4.3. Полипы эндометрия

секреторной слизистой обо­лочки тела матки тем, что их железистые элементы не пре­терпевают циклических пре­вращений и у основания или в ножке полипа имеется клу­бок толстостенных кровенос­ных сосудов и более плотной стромы.

Морфологическое опи­сание. Железисто-фиброз­ные полипы характеризуются наличием желез различной длины неправильной фор­мы. Просветы некоторых же­лез неравномерно расшире­ны или кистозно растянуты (рис. 4.4). Расположение же­лез в различных направлениях неравномерно — это одна из отличительных морфологиче­ских особенностей ткани по­липа слизистой оболочки тела матки. Железистый эпителий в полипах либо пролифератив-

ный, либо нефункционирующий; в кистозно-расширенных железах эпителий уплощен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками, ближе к основанию полипа, особенно в его ножке, — бо­лее плотная, часто фиброзная. Отличительной особенностью как железисто-фиброзных, так и других полипов является утолщение склерозированных стенок кровеносных сосудов, представленных в виде клубков в различных местах полипа [38].

В железистых полипах отмечается преобладание в отдельных участках железистого компонента над стромальным. Строма пред­ставлена рыхлой соединительной тканью, богата клетками и со­держит клубки кровеносных сосудов в основании и ножке. Железы располагаются под углом друг к другу, в различных направлениях, длина их неодинакова. Железистый эпителий пролиферативного типа.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Фиброзные полипы богаты волокнистой соединительной тканью. Железы единичные и выстланы нефункционирую-щим эпителием. Сосуды не­многочисленны, с утолщенны­ми склерозированными стен­ками.

Железистые и фиброзные полипы встречаются лишь у небольшого числа женщин репродуктивного возраста; железисто-фиброзные полипы обнаруживаются и в постмено­паузе, однако, по нашим на­блюдениям, в 2 раза реже, чем в репродуктивном возрасте.

В полипах с очаговым аде-номатозом (рис. 4.5) наряду с морфологическими структу­рами, свойственными желе­зисто-фиброзным полипам, в отдельных участках выявляет­ся очаговая интенсивная про­лиферация эпителия их желез со структурной перестройкой последнего. Железы имеют не­правильные размеры и форму, преимущественно мелкие, с тенден­цией к развитию (или наличием) в их просвете ложнососочковых выростов. Железистый эпителий характеризуется некоторым по­лиморфизмом клеток, нарушениями ядерно-цитоплазматических соотношений, наличием митозов, в том числе и патологических. Строма в очагах аденоматоза представлена узкими прослойками фиброзной ткани. Относительно редко в этих очагах встречается плоскоклеточная метаплазия. В ножке полипа толстостенные кро­веносные сосуды расположены в виде клубков.

К редким видам полипов эндометрия относятся аденоматозные полипы (рис. 4.6). Они отличаются обилием диффузно распростра­ненной железистой ткани и интенсивной пролиферацией эпителия.

4.3. Полипы эндометрия

Как отмечалось выше, злокачественное превраще­ние полипов эндометрия, в том числе аденоматозных, и развитие в них железисто­го рака наблюдается редко. Морфологические признаки нарушений кровообращения и воспалительные явления могут обнаруживаться в по­липах различного строения, но преимущественно в желе­зисто-фиброзных полипах.

У женщин репродуктив­ного возраста при стабильном менструальном ритме преоб­ладают полипы железисто-фиброзного строения [82].

Этиология и патогенез. Для клинической практики представляют интерес пре-морбидный фон и факторы риска развития заболевания. Известно, что патологические изменения в нейрорецепторном ап­парате матки, включая эндометрий, могут быть обусловлены как наследственными, так и приобретенными факторами. Изучение преморбидного фона позволяет выявить генетические, возрастные, нейроэндокринные, а также средовые факторы, способствующие возникновению заболевания и определяющие характер его тече­ния. Обычно выделяют общие и локальные факторы, способству­ющие развитию патологического процесса во внутренних гени­талиях. К числу патогенетических факторов, оказывающих общее повреждающее воздействие на организм женщины, следует отнести различного рода стрессы, экстрагенитальные заболевания, нейро­эндокринные нарушения; к локальным факторам — нарушение защитных барьеров половых органов, целости эпителиальных по­кровов и т.п.

В анамнезе больных с полипами эндометрии отмечается вы­сокая степень наследственной отягощенности в отношении опу-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

холевых заболеваний. По данным литературы, в анамнезе больных с гиперплазией и полипами эндометрия указания на опухоли по­ловой системы у ближайших родственниц встречаются в 16, 7 % на­блюдений, на опухоли экстрагенитальной локализации — у каждой 4-й больной, при стойких гиперпластических процессах — в ²/₃ на­блюдений.

По нашим данным, параметры женского морфотипа этих боль­ных свидетельствуют об отсутствии у них выраженных нарушений эндокринного гомеостаза в пубертатном периоде. У каждой 2-й боль­ной возраст менархе соответствовал 12—13 годам, у каждой 3-й — 14-15, и лишь в каждом 5-м наблюдении (что практически соответ­ствует популяционным нормам) возраст появления 1-й менструации находился вне указанных возрастных границ. Согласно полученным сведениям, правильный ритм менструации установился с менархе у 93% обследованных, причем продолжительность цикла в 80, 4% наблюдений находилась в пределах 27-30 дней. Вместе с тем перед выявлением заболевания у каждой 5-й больной с железисто-фиброз­ными полипами продолжительность менструального кровотечения возросла до 7 дней и более; в таком же числе наблюдений менстру­ации стали более обильными и болезненными. У женщин репро­дуктивного возраста функциональное состояние репродуктивной системы в большинстве случаев не нарушено, первичное бесплодие отмечено лишь у каждой 4-й пациентки. Однако в период, пред­шествующий развитию заболевания, у части женщин выявлялось вторичное бесплодие. В целом, по имеющимся в литературе дан­ным, выраженные нарушения репродуктивной функции отягощают преморбидный фон менее чем у 50 % женщин с эндометриальными полипами железисто-фиброзного строения.

Результаты повседневных клинических наблюдений и данные литературы дают основание связать генез указанных нарушений репродуктивной функции, а также пато- и морфогенез железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста в основ­ном с локальными повреждающими воздействиями на половые ор­ганы. По данным репродуктивного анамнеза этих больных, каждые 3-й роды сопровождались внутриматочными вмешательствами или были проведены с помощью кесарева сечения; каждая 2-я беремен­ность завершена медицинским абортом, а каждая 5-я закончилась самопроизвольным выкидышем. В такой же степени осложнен и гинекологический анамнез данной категории больных. Так, каждая

4.3. Полипы эндометрия

3-я наблюдавшаяся нами пациентка подвергалась в прошлом диа-термокоагуляции шейки матки, ²/₃ из общего их числа страдали в различные периоды жизни воспалительными заболеваниями гени­талий, 42 % больных перенесли оперативные вмешательства на матке и придатках. На фоне перечисленных осложнений, как указывалось выше, вторичное бесплодие наступило у каждой 5-й больной, на­ходившейся под наблюдением. При оценке состояния различных отделов репродуктивной системы ряд исследователей отмечали вы­сокую частоту сочетания эндометриальных полипов с другими пато­логическими состояниями репродуктивной системы. В зависимости от использованных различными авторами критериев отбора и числа наблюдаемых пациенток полипы эндометрия в виде монозаболе­вания выявлялись в 25—50 % наблюдений. В остальных случаях их развитию сопутствует миома матки и/или внутренний эндометриоз, а нередко и хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Проведенное нами изучение преморбидного фона при эндо­метриальных полипах (с учетом времени возможного воздействия повреждающих факторов) дает основание рассматривать патогенез заболевания в виде сложного многокомпонентного комплекса, наи­более важными звеньями которого являются воспалительные забо­левания гениталий (59%), осложнения репродуктивного анамнеза (45, 7%), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях (41, 7%) и наследственная отягощенность опухолевыми заболева­ниями (41 %). Перечисленные особенности развития заболевания относятся преимущественно к больным с эндометриальными по­липами железисто-фиброзного строения. При иной морфострукту-ре удельный вес отдельных факторов риска в преморбидном фоне колеблется в довольно широких пределах и в той или иной степени связан с функциональным состоянием репродуктивной системы. Последнее в свою очередь определяет тактику ведения пациенток после удаления полипов и способствует решению вопроса о целе­сообразности профилактического и/или лечебного воздействия гор­мональными препаратами.

В связи с изложенным тактика ведения больных с эндометри­альными полипами должна основываться не только на выявлении особенностей морфоструктуры полипа как такового и данных ис­следования строения эндометрия и эндоцервикса, но и на осо­бенностях функционального состояния репродуктивной системы

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

женщины. Так, развитие железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста, в том числе с сохраненным менструаль­ным циклом, в ³/₄ наблюдений происходит при секреторных пре­образованиях слизистой оболочки тела матки; пролиферативные изменения отмечаются в каждом 5-м наблюдении, железисто-ки-стозная гиперплазия — в 3—4 % случаев, атрофия — в 1, 5 %, хрони­ческий эндометрит— в 0, 7%, атипическая гиперплазия нерезкой формы — всего в 0, 2 %. Вместе с тем у 10, 5 % больных выявляются изменения в эндоцервиксе в виде плоскоклеточной метаплазии, у 6, 7 % — полипы, у 1, 7 % — различные виды очаговых гиперплазии, у 1, 5 % — хроническое воспаление.

В анамнезе больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов, что совпадает с точкой зрения Б. И. Железнова о воз­можной ятрогенной природе полипов [36]. Изменения эпителия в виде плоскоклеточной метаплазии, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут явиться основой для возникновения очаговой гиперплазии и/или дисплазии. Как известно, дисплазия эндоцер-викса рассматривается как морфологический предрак.

Решение вопроса о пато- и морфогенезе эндометриальных по­липов и, соответственно, обоснование лечебного воздействия зави­сят в значительной мере от того, являются ли они гормонально-об­условленными. В последние годы была подробно изучена роль гор­мональных влияний в генезе различных форм гиперпластических процессов и опухолевых заболеваний матки, в том числе и приме­нительно к патогенезу эндометриальных полипов. Было показано, что как по участию гормонального фактора в развитии патологи­ческого процесса, так и по морфоструктуре самих полипов попу­ляция больных репродуктивного возраста представляет собой не­однородную группу. Для установления роли гормональных влияний были использованы различные подходы: изучение гормональных параметров менструального цикла, гистологические исследования соскобов эндометрия и анализ рецепторов гормонов.

В качестве иллюстрации можно привести полученные нами ре­зультаты изучения гормонального статуса 60 больных с железисто-фиброзными полипами, выявленными в репродуктивном возрасте, при сохраненном менструальном цикле. Уровень гонадотропных и половых гормонов в плазме периферической крови обследованных больных в менструальном цикле не отличался от соответствующих

4.3. Полипы эндометрия

нормативных параметров практически здоровых женщин. У значи­тельного числа обследованных развитие полипов эндометрия про­исходило на фоне двухфазного цикла и адекватной секреторной трансформации эндометрия. Однако у всего контингента больных отмечено укорочение гипертермической фазы кривой базальной температуры тела. Лишь в единичных случаях наблюдались ановуля-торные менструальные циклы. У 7 больных выявлен менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.

При сопоставлении данных гормональных исследований с те­стами функциональной диагностики яичников, а также с гисто-структурой эндометрия в 50 из 60 случаев наблюдалось полное со­ответствие полученных результатов, т.е. полипы были выявлены на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. В двух на­блюдениях имел место дефицит Э₂ в лютеиновой фазе менструаль­ного цикла при нормальном уровне прогестерона. Согласно данным литературы, при сочетанной патологии эндометрия, т.е. при одно­временном обнаружении полипов и железисто-кистозной гиперпла­зии эндометрия, содержание ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови повышено со сдвигом отношения между этими гормонами в сторону ФСГ. Подобные сдвиги более отчетливо выражены у жен­щин старшей возрастной группы. Вопрос о гормональной зависи­мости эндометриальных полипов прямо связан с характеристикой их рецепторного статуса. При сравнительном анализе в 30 % иссле­дованных образцов ткани полипов не было обнаружено рецепторов Э₂ и прогестерона, в то время как в неизмененной ткани эндометрия аналогичная картина имела место только в 1 случае [25, 129].

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для не­которых видов полипов характерна склонность к рецидивированию. Согласно нашим наблюдениям, у 84 женщин из 94 обследованных железисто-фиброзные полипы были выявлены повторно. При этом, как и при первичном выявлении, повторное развитие полипов эн­дометрия происходило на фоне секреторной трансформации эн­дометрия. Полипы эндоцервикса и плоскоклеточная метаплазия последних обнаруживались в этих случаях чаще.

Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с ре­зультатами гистологических исследований у пациенток с различны­ми формами стойкого гиперпластического процесса, проведенное Е. М. Вихляевой и соавт. [82], позволило выявить четкие законо-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

мерности. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия от­клонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как развитие полипа эндометрия проис­ходило в 78 % случаев на фоне полноценного менструального цикла. Несмотря на отсутствие изменений гормонального статуса паци­енток, развитие полипов эндометрия у них происходило на фоне измененной концентрации ЭР и ПР в патологической ткани. При железисто-кистозной гиперплазии, характеризующейся нарушени­ями гормонального статуса, состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин.

Результаты описанных исследований расширили представления о патогенезе стойких доброкачественных гиперпластических про­цессов слизистой оболочки тела матки, позволив в определенной степени ответить на дискуссионный до настоящего времени вопрос об их гормональной обусловленности. Можно предположить, что полипы эндометрия обладают определенной автономностью и раз­витие их, как правило, не зависит от уровня секреции яичниками половых гормонов, в отличие от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, которая относится к числу гормонально-обусловлен­ных состояний. В соответствии с полученными результатами следует признать неоправданными попытки распространять обобщенные клинико-лабораторные данные на весь контингент больных с до­брокачественной патологией эндометрия, как до сих пор это делают отдельные исследователи.

Выявленные закономерности можно использовать и для обо­снования рациональных путей дифференцированного лечебного воздействия. Выявление полипов эндометрия, особенно при склон­ности их к рецидивированию, служит показанием к преимуществен­но локальным воздействиям, направленным на восстановление ре­цепторного аппарата слизистой оболочки тела матки. Подобный эффект, согласно нашим данным, можно получить (наряду с ис­пользованием других факторов) путем криовоздействия [219], в то время как развитие их на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с нарушениями эстроген-рецепторного аппарата служит показанием к применению препаратов антиэстро-генного действия.

Немаловажную роль в генезе гиперпластических процессов эндометрия играют нейроэндокринно-обменные нарушения, об­условленные сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

4.3. Полипы эндометрия

Многие исследователи отмечали высокую частоту выявления по­липов эндометрия у лиц, страдающих экстрагенитальными заболе­ваниями, в том числе нарушениями жирового, углеводного обмена, гипертонической болезнью. Так, например, среди больных с эндо-метриальными полипами нарушения жирового обмена отмечены в 31, 6-69, 6% наблюдений, углеводного — в 6, 5-58, 4%; гиперто­нической болезнью страдают 28, 8-62, 0% пациенток. По наблюде­нию ряда исследователей, своевременная коррекция метаболиче­ских нарушений способна предотвратить развитие патологической пролиферации слизистой оболочки тела матки, что в свою очередь косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязанности этих явлений.

Заслуживает внимания попытка выделения двух вариантов раз­вития заболевания при полипах эндометрия аналогично двум пато­генетическим вариантам рака эндометрия. При первом варианте в слизистой оболочке матки обнаруживаются диффузные пролифера-тивные изменения, у больных отмечается высокая частота эндокрин-но-метаболических нарушений. При втором варианте заболевания в эндометрии преобладают очаговые пролиферативные изменения, общие эндокринно-метаболические нарушения либо слабо выра­жены, либо вовсе отсутствуют. Большинство больных с полипами эндометрия следует отнести ко 2-му патогенетическому варианту. Именно у этих больных гормональное лечение менее эффективно из-за сниженной чувствительности ткани полипов к гормонам.

У больных репродуктивного возраста с железисто-фиброзными полипами обменно-эндокринные нарушения существенной роли в генезе заболевания не играют [36]. Из 400 обследованных нами больных ожирением страдали лишь 7, 2%, гипертонической болез­нью — 2%; классической триады факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении, что, по-видимому, было связано с относительно молодым возрастом об­следованных. Вместе с тем путем факторного анализа у каждой 3-й пациентки выявлено наличие в анамнезе 4—5, а у каждой 4-й — 6—8 иных факторов риска развития заболевания, среди которых, как указывалось выше, решающую роль играют повреждающие воз­действия локального характера, способные повлиять на состояние рецепторных белков слизистой оболочки тела матки.

Дополнительным аргументом в пользу относительной автоном­ности железисто-фиброзных полипов эндометрия может служить

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тот факт, что «профилактическое» назначение гормонов большин­ству больных, обследованных нами в отдаленные сроки, не пре­дотвращало рецидивирования полипов (при первичном удалении полипов тщательно соблюдались условия гистероскопического кон­троля). При рецидивировании первоначальная структура полипов, как правило, сохраняется, и рецидивы чаще возникают в 1-й год после удаления полипов [1].

Клиника. Первые клинические проявления заболевания боль­ные обычно связывают с перенесенными в прошлом внутриматоч-ными манипуляциями или другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, либо со связанными с ними осложнениями, чаще воспалительного характера. У больных с железисто-фиброзны­ми полипами эндометрия (как единственной патологией гениталий) основным симптомом заболевания в каждом 3-м наблюдении были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, в каждом 4-м — обильные и длительные менструации. Нередко боль­ные жалуются на болевые ощущения различной локализации и сте­пени выраженности, чаще — в низу живота. Ациклические кровоте­чения отмечены всего в 3 % наблюдений. У 6 % женщин развитие по­липов происходило бессимптомно. Однако, как указывалось выше, у части больных на протяжении довольно длительного времени до выявления заболевания имели место нарушения репродуктивной функции и обильные длительные менструации. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки — миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентич­на таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у больных с сочетанной па­тологией эндо- и миометрия встречается в 2 раза чаще, и дисфунк­ция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки.

Состояние системы иммунитета у больных с эндометриальны-ми полипами зависит от особенностей гистологического строения последних и клинического течения болезни. При первичном вы­явлении полипов у женщин репродуктивного возраста изменений в иммунном статусе, как правило, не отмечается, но они возникают при рецидивах заболевания, сочетании гиперпластических процес­сов эндо- и миометрия, а также у больных пери- и постменопау-зального возраста.

4.3. Полипы эндометрия

Диагноз полипов эндометрия основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатов общепринятых клинических и специальных анализов с обязательной верификацией посредством гистологического исследования. При неоднородности пато- и мор­фогенеза заболеваний и для диагноза, и для рационального лечения необходимо учитывать особенности преморбидного фона, общего и гинекологического анамнеза и состояние различных отделов репро­дуктивной системы. При подозрении на полипы эндометрия, кроме традиционного бимануального и кольпоскопического исследова­ний, используют эхографию органов малого таза, геникографию, гистероскопию. Цикл обследования завершается раздельным диаг­ностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки канала шейки и тела матки.

Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в выявлении эндометриальных полипов еще на доклинической стадии заболевания. Определенные преимущества дает использование трансвагинального датчика. При эхографическом исследовании чаще визуализируются полипы сред­них и крупных размеров в виде гомогенных образований округлой или овальной формы с четкими контурами. Информативность эхо-графического выявления эндометриальных полипов находится в пределах 60—80 % и в значительной мере определяется целенаправ­ленностью проводимого исследования. Мелкие полипы (0, 3—0, 7 см) при УЗ-сканировании выявляются довольно редко, особенно при развитии их на фоне гиперплазированной слизистой оболочки тела матки [29, 31].

Рентгенологически полипы слизистой оболочки тела матки ха­рактеризуются наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна у углов матки. У больных с полипами на фоне сопутствующих гинекологических заболеваний могут выявляться зазубренность контуров матки при гиперплазии эндометрия, дефекты наполнения, чашеобразно рас­ширяющие полость матки при подслизистой миоме и т.д. Полное совпадение результатов ГСГ с данными гистологического исследо­вания соскобов эндометрия отмечается примерно у 50 % больных с полипами эндометрия.

При гистероскопии, являющейся наиболее точным инструмен­тальным методом исследования, полипы эндометрия (покрытые

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

функциональным слоем, железистые и железисто-фиброзные) вы­глядят в виде образований размером от 0, 5 до 3, 0 см, округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета, чаще располагающихся в области дна и углов матки, реже — в ее верхних и средних отделах. При расстрой­ствах кровообращения на поверхности полипов, чаще крупных размеров, выявляются синюшно-багровые участки. Аденоматоз-ные полипы имеют при гистероскопии вид округлых образований тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Частота совпадений гистероскопических данных с результатами гистоло­гического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки составляет 86, 4%.

В последние годы наряду с обзорной гистероскопией и гисте­роскопией с прицельной биопсией получила распространение кон­тактная гистероскопия, которую можно выполнять даже при на­хождении крови в полости матки. Основное преимущество гистеро­скопического метода — возможность удаления полипов эндометрия под визуальным контролем и проведение прицельной биопсии эн­дометрия. Метод микрогистероскопии сочетает возможность одно­временного проведения кольпо-, гистеро- и микроскопии. Система оптического увеличения (до 150 раз) позволяет детально обследовать структуры слизистой оболочки тела матки, а также провести различ­ного рода оперативные вмешательства, в частности лизис спаек, удалить полипы и т.д. Полипы слизистой оболочки тела матки на ножке размерами менее 1 см могут быть удалены электрохирурги­ческим путем без применения анестезии.

Таким образом, используемые в настоящее время гистероскопи­ческие методы позволяют не только диагностировать, но и удалять полипы эндометрия под контролем за производимыми манипуля­циями. Общепризнано, что наиболее точен эндоскопический метод и его следует применять как до, так и после удаления полипов с обязательным гистологическим исследованием всего соскоба сли­зистой оболочки тела матки. В постановке окончательного диагноза решающими оказываются гистологические данные. Исследования с помощью эхографии и рентгенологического метода целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла для одновременного выявления сопутствующих патологий эндо- и миометрия.

Лечение. Неоднородность пато- и морфогенеза эндометриаль-ных полипов у женщин репродуктивного возраста требует диффе-

4.3. Полипы эндометрия

ренцированного подхода к лечению. Общепризнано, что тактика ведения больных с полипами эндометрия должна быть в первую очередь направлена на наиболее полное хирургическое удаление полипов путем диагностического выскабливания с обязательным использованием гистероскопического контроля. Удаление фиброз­ных полипов эндометрия, как и маленьких подслизистых миом диа­метром до 2—4 см, может быть успешно осуществлено под гистеро­скопическим контролем с использованием относительно простой техники. Для этого можно рекомендовать проводник специальной конструкции в форме штыка диаметром 7 мм, снабженного двумя каналами — для инсуффляции и для введения биопсийных щип­цов (диаметром 3 мм). С помощью такой техники удаление полипов производится без последующей коагуляции [218].

Такое оперативное вмешательство показано при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Профилактическое назначение гор­монов в указанных условиях не рекомендуется из-за определенной автономности патологического процесса. При первичном выявле­нии полипов другой морфоструктры, в том числе развивающихся на фоне дисфункции яичников, показано назначение гормональ­ных препаратов (гестагены, комбинированные эстроген-гестаген-ные соединения) в течение 6 лечебных циклов. При рецидивах за­болевания показано локальное прицельное криовоздействие. На­значение гестагенных препаратов — производных норстероидного ряда (норколут, прималют-нор) — в циклическом режиме (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла) рекомендуется в допол­нение к указанным мероприятиям в тех случаях, когда эндометри-альные полипы сочетаются с начальными стадиями развития миомы и/или внутренним эндометриозом матки, а также с нарушениями менструального цикла. Гормональные препараты применяют на протяжении 6—9 мес. в течение каждого из 2—3 последующих ка­лендарных лет.

Остановимся на результатах лечебного воздействия у 135 боль­ных с железисто-фиброзными полипами. Исследование подтверди­ло высокую склонность железисто-фиброзных полипов к рецидиви-рованию: оно отмечено в каждом 3-м наблюдении (у 39 из 135 боль­ных). После профилактического применения гормонов рецидивы были выявлены в каждом 4-м наблюдении. Ни у одной из 17 жен-

Рис. 4.7. Эндометрий поздней стадии секреции больной 39 лет после криогормонального лечения, х 200

щин, подвергшихся криогормональному лечебному воздействию, спустя 2—6 лет не были отмечены рецидивы заболевания. На рис. 4.7 приведена картина эндометрия поздней секреторной фазы у женщи­ны 39 лет после криогормонального воздействия, произведенного по поводу 3-кратного выявления рецидивов полипов эндометрия при сочетанном поражении эндо- и миометрия на протяжении 8 лет. У каждой 2-й пациентки, страдавшей бесплодием, после хирургиче­ского удаления полипа без дополнительной гормонотерапии вос­станавливалась генеративная функция, причем беременность чаще наступала в 1-й год после лечения.

Рассмотренные материалы указывают на необходимость при­цельного наблюдения за больными с эндометриальными полипами после лечения.

Прогноз заболевания в значительной мере определяется каче­ством первоначального обследования и лечения. При выявлении полипа нужно оценить состояние всех отделов репродуктивной системы и провести тщательный гистероскопический контроль за хирургическим его удалением; не менее важна патогенетическая направленность последующего лечения, его соответствие особенно­стям состояния репродуктивной системы. К числу мер профилакти­ки следует отнести предупреждение и ограничение повреждающих и травматических локальных воздействий на матку, в том числе свя­занных с процессом гестации

4.4. Лейомиома матки