Пульпіти

Реферат

на тему:

План:

I. Помилки, які виникають при діагностиці пульпітів:

а) при диференційній діагностиці від інших захворювань;

б) при встановленні хворого зуба;

II. Помилки при лікуванні пульпітів:

а) при виборі методу лікування;

б) при біологічних методах лікування;

в) при знеболенні;

г) при девітальних методах лікування;

д) при екстирпації пульпи.

III. Ускладнення, які виникають при виконанні лікувальних маніпуляцій:

а) нещасні випадки (попадання інструментів у дихальні шляхи і травний канал); б)перфорація стінок і дна каріозної порожнини та порожнини зуба, стінки кореня; в) відлом інструментів у кореневих каналах;

IV. Ускладнення, що виникають після лікування пульпітів:

а) біль після пломбування кореневих каналів;

б) розвиток гострого періодонтиту;

в) попадання пломбувального матеріалу в нижньощелеповий і канал;

г) загострення хронічного пародонтиту;

д) розвиток хронічного періодонтиту;

ж) випадіння пломби.

Найбільше помилок при лікуванні зубів припадає на пульпіти. Це пов'язано з недосконалістю діагностики і дифдіагностики різних форм пульпітів, із слабкими знаннями клініко-анатомічних особливостей будови порожнини різних груп зубів, із неправильним вибором методу лікування, з порушенням у виконанні певних правил під час лікування.

І. Помилки при діагностиці пульпітів пов'язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запале пульпи, із невикористанням у роботі чіткої клінік класифікації. Необхідно ретельно збирати анамнез, правильнооцінювати суб'єктивні дані, особливо больовий синдром, а також дані об'єктивного обстеження, чітко знати клінік класифікацію, здійснювати точну діагностику. Стан пульпи перевіряється за допомогою механічних, термічних, перкуторних, електричних та рентгенологічних методів.

А. Диференційна діагностика також попередить ускладнення. Дуже часто ранню форму хронічного фіброзне пульпіту, що перебігає безсимптомно (із закритою пульповою камерою) лікують як карієс. Це стається через неуважність лікаря і внаслідок неповного вилучення розм'якшеного дентину в проекції рогу пульпи, частіше в різцях і пpeмолярах верхньої щелепи (у молодому віці). Необхідно пам'ятати, що глибока каріозна порожнина завжди повинна насторожувати лікаря.

Ця помилка часто виникає при лікуванні зуба під анестезією. Випадкове відкриття рогу пульпи бором залишається непоміченим для лікаря, бо завдяки вазоконстриктору в анестетику пульпа не кровить. Щоб уникнути цієї помилки необхідно до анестезії визначитись із діагнозом, а якщо це не вдалось, то із дна розм'якшений дентин забирають гострим екскаватором (слід пам'ятати, щодном є поверхня каріозної порожнини, яка обернена до порожнини зуба), яким важко відкрити ріг пульпи.

Симптоматику, подібну до пульпітів, можуть ряд захворювань:

- невралгія трійчастого нерва;

- дентиклі в порожнині зуба;

- -папіліт;

- загострений перебіг пародонтиту;

- гострий або загострений періодонтит;

- гайморит;

- альвеоліт;

- оперізуючий лишай.

Диференційна діагностика із названими захворюваннями описана в лекції № 13.

Б. Визначення хворого зуба теж буває нелегкою справою. Больовий симптом при пульпітах характеризується іррадіацією болю по ходу нервових волокон трійчастого нерва, тому буває важко встановити хворий зуб. Біль частіше проявляється не у хворому зубі, а в сусідніх, або в зубах протилежної щелепи. У цьому випадку може допомогти тільки ретельне обстеження. Необхідно застосувати ЕОД-діагностику, рентгенобстеження (особливо при прихованій каріозній порожнині). Іноді треба проявити мужність, не піддаватись розчуленню і вичекати, поки хворий зуб „проявиться", адже навіть ЕОД депульпованого зуба може дати такі ж показники, що й ЕОД при нормальній пульпі у зв'язку з подразненням тканин, що оточують зуб.

Бувають випадки, коли недосвідчений лікар за вказівкою пацієнта депульпує зовсім інший зуб або й кілька зубів, у той час як хворий зуб „проявляється" пізніше виникненням перкуторної реакції.

II. Помилки при лікуванні пульпітів:

А. При виборі методу лікування пульпіту можливе необґрунтоване використання біологічного методу чи вітальної ампутації за відсутності достатніх показань (не врахований вік, резистентність організму, інтенсивність карієсу, наявність пародонтиту). При помилковому використанні консервативних методів ускладнення виникають як в найближчий час, так і у віддалений період. При використанні методу вітальної ампутації виникає біля 25% ускладнень у вигляді некрозу кореневої пульпи і розвитку періодонтиту, які зумовлені помилками в діагностиці і порушенням техніки здійснення самого методу лікування.

Однак, на жаль, найчастіше якраз відбувається навпаки: є всі показання до лікування пульпіту біологічними методами, але лікар відразу використовує екстирпаційні методи.

Помилкою буде накладання миш'яковистої пасти в зуб і з гангренозною пульпою. Це може призвести миш'яковистого періодонтиту.

Б. Ускладнення, які виникають після використанння біологічних методів лікування пульпітів проявляються у збереженні болю від термічних подразників. Крім вищеназваних причин, ці ускладнення можуть бути зумовлені такими помилками:

а) недотриманням правил асептики і антисептики;

б) відсутністю герметизації;

в) неправильним вибором лікарських препаратів, їх концентрації, консистенції;

г) травматичним відкриттям пульпової камери, травматичною ампутацією.

Усуваються ці ускладнення екстирпаційним лікуванням. Віддаленні ускладнення біологічного лікування зумовлюють розвиток хронічного періодонтиту.

В. У зв'язку із застосуванням анестезії при лікуванні пульпітів можливі також різноманітні ускладнення.

1. Недостатній знеболюючий ефект. Причина – неточне дотримання методики анестезії, особливості запальні пульпи, неправильний вибір анестетика. Усувається повторною анестезією або застосуванням внутрішньопульпарної чи інтралігаментарної анестезії, використанням двоетапної анестезії за Лук'яненком і хороших анестетиків.

2. Виникнення гематоми. Утворення її пов'язане з тим, що ін'єкційною голкою була травмована кровоносна судина Необхідно провести тугу тампонаду чи притиснути щоку в місці ін'єкції, накласти холод. А щоб попередити ускладнення, необхідно просувати голку за струменем анестетика. Цим буде попереджено ще одне ускладнення - пошкодження нервового стовбура.

3. Алергічні реакції на анестетики — одне із найтяжчих ускладнень, особливо коли розвивається анафілактичний шок, який вимагає інтенсивної і швидкої терапії. Найменш небезпечні внутрішньопульпарна та інтралігаментарна анестезії, бо кількість введеного анестетика в цих випадках мінімальна (0, 2-0, 4 мл). Причина ускладнень – недостатнє обстеження, не виявлена сенсибілізація організму до анестетика.

4. Неврит (плексалгія) відповідного нерва виникає через травму нервового стовбура або його закінчень. Проявляється парестезією, онімінням, у важких випадках - стійким зниженням чутливості Такий неврит лікується за відповідною схемою.

5. М'язева контрактура розвивається як наслідок порушення асептики, травми голкою внутрішнього крилоподібного м'яза, використання неякісного анестетика. Проявляється болем у пошкодженому м'язі, обмеженням руху скронево-нижньощелепового суглобу, недостатнім відкриванням рота. Лікується блокадами, анальгетиками, парафіно- і теплолікуванням, теплими відварами лікарських трав, правдоподібною пов'язкою на ніч.

Детальніше питання ускладнень від анестезії висвітлюються в інших розділах стоматології, зокрема в монографіях доц. Ю.Г. Кононенка і проф. М.М. Рожка (див. лекцію № 16), а також:

- Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у 2т./ Гуменецький Р.А., Рожко М.М., Завадка О.Є., Скрипніков П.М. - Львів - Івано-Франківськ: Видавничий дім „Наутілус", 2000. - Т. 1. - 233с;

Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у Зт./ Гуменецький Р.А., Рожко М.М., Завадка О.Є. та ін. - Львів - Івано-Франківськ - Поі Видавничий дім „Наутілус", 2001. - Т. 2. - 226с. - Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у Зт./ ГуменецькийР.А., Рожко М.ї Завадка О.Є., Скрипніков П.М. та ін. - Львів - Іване Франківськ - Полтава: Видавничий дім „Наутілус", 2002. -' 3.-23ІС.

Г. При девітальних методах лікування, тобто при використанні миш'яковистої пасти, можливі теж різноманітні помилки і ускладнення, які виникають у 60% випадків, а саме:

1) збереження, а часто і посилення болю після накладання миш'яковистої пасти. Це пов'язано з тим, що здійснена туга тампанада або не була попередньо відкрита пульпова камера, запалення в пульпі продовжується, а миш'яковиста паста всмоктується повільно. Відкриття пульпової камери в одній точці не тільки наближує дію миш'яковистої пасти до пульпи, але й забезпечує відтік продуктів запалення;

2) передозування миш'яковистої пасти чи подовжена її експозиція викликають інтоксикацію навколишніх тканин, бо миш'як легко проникає в тканини зуба (дентин, цемент) і затримується там надовше. Серйозною помилкою, виходячи з вищесказаного, є вторинне або навіть кількаразове застосування миш'яковистої пасти. Якщо не настала девіталізація від першого застосування, то необхідно екстирпувати пульпу під анестезією. Бо при повторному використанні пасти можливі ускладнення у вигляді миш'яковистого періодонтиту, некрозу альвеолярного паростка і навіть тіла щелепи з наступною секвестрацією кістки і деформацією обличчя.

Миш'яковистий періодонтит лікується за тими ж правилами, що й хронічний верхівковий періодонтит, тільки застосовуються медикаменти - антидоти миш'яку: 5% розчин унітіолу; 1% розчин йодинолу, 5-10% розчин йодиду калію. Унітіол належить до сульфгідрильних сполук (містить дві сульфгідрильні групи). Механізм дії: активні сульфгідрильні групи вступають у дію з тіоловими отрутами AS2O3, які знаходяться в тканині, та утворюють з ними нетоксичні комплекси. Зв'язування отрут сприяє відновленню функцій ферментних систем.

Застосування внутрішньоканального електрофорезу 2% йодиду калію або 5% йоду є також ефективним. Можлива обробка каналу протинабряковими засобами — глюкокортикоїдами, при цьому важливо наблизити ліки до самої верхівки кореня.

При переході гострого верхівкового миш'яковистого періодонтиту в стадії інтоксикації в гострий верхівковий періодонтит в стадії ексудації зуб залишають відкритим на 2-3 дні. 3) некроз ясен, викликаний опіком миш'яковистої пасти, є досить поширеною помилкою, особливо у лікарів-початківців. Причини:

- недостатньо розкрита порожнина зуба і тому накладання пасти здійснюється наосліп;

- поверх пасти не накладається ватний тампон;

- просякнення пасти через погано затвердлу пов'язку.

Найбільшу небезпеку стосовно цього мають порожнини II і V класів за Блеком, особливо коли приясненна стінка сформованої каріозної порожнини розміщується поруч з яснами або під ними. Необхідно керуватись правилом: не закінчувати прийому без упевненості в хорошій ізоляції медикаментозного вкладення пов'язкою із водного дентину, а не дентин-пасти!

Якщо вже виник миш'яковистий некроз, необхідно лікувати його як інфіковану рану. Після відторгнення некротичних мас (для пришвидшення якого використовують аплікації розчинів антисептиків, ферментів) ділянку некрозу присипають паленою магнезією або обробляють розчинами унітіолу, йодинолу, йодиду калію - притискуючи кульку з ліками або аплікуючи їх.

Для стимуляції епітелізації рану змащують кератопластичними препаратами (віт. А, кератолін, вінілін шипшинова чи обліпихова олії тощо), бо такі рани мають млявий перебіг і слабкий нахил до епітелізацї.

Некроз можливий і при використанні параформу. C.Lost (1984) описує остеомієліт, який розвинувся після токсичної дії параформальдегіду на міжзубну перетинку міжверхніми 7 і 6 зубами.

Некроз кістки альвеоли. Накладання миш'яковистої пасти на перфорацію каріозної порожнини в ділянці шийки зуба або бі- чи трифуркації спричиняє розвиток остеомієліту із відторгненням секвестрів впродовж тривалого часу після видалення зуба.

Д. При вилученні пульпи екстирпаційним методом можливі такі помилки:

1) недотримання правил асептики;

2) неповне вилучення пульпи (особливо якщо для девіталізації використовувались муміфікуючі пасти);

3) травма періодонту;

4) проштовхування інфікованої пульпи в періодонт;

5) неповноцінна обробка кореневих каналів;

6) кровотеча (при вітальній екстирпації);

7) неправильний вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів;

8) недосконала методика пломбування;

9) неправильне використання діатермокоагуляції.

Застережні заходи:

1. Дотримання асептики є запорукою успіху в лікуванні.

2. Повне вилучення пульпи буде забезпечене, якщо достатньо широко розкриті устя каналів. Крім того, щоб не залишилось обривків пульпи в каналах, необхідно ретельно вичистити їх за допомогою багаторазового введення в кореневі канали пульпоекстрактора та інших ендодонтичних інструментів і промивання антисептиками за допомогою ватних турунд на кореневих голках.

Ретельне вилучення пульпи попередить виникнення залишкового (кореневого пульпіту) і хронічного періодонтиту, сенсибілізації організму до мікробів та продуктів їх розпаду.

Якщо розвинувся залишковий (кореневий) пульпіт, необхідно розпломбувати кореневі канали і провести девіталізацію та муміфікацію пульпи у відгалуженнях каналів.

3. Травма періодонту виникає, коли лікар глибоко просуває голку в каналі, діє різко і необережно. Після цього розвивається травматичний періодонтит. Навіть незначна травма періодонту голкою може закінчитись виникненням невралгічного болю, який важко усувається.

4. Проштовхування інфікованої пульпи в періодонт призводить до розвитку інфекційного періодонтиту.

5. Неповноцінна обробка кореневих каналів буде тоді, коли лікар розраховує лише на дію медикаментів і недооцінює механічну (інструментальну) обробку каналів. Разом із промиванням їх антисептиками необхідно використовувати весь арсенал ендодонтичних інструментів для механічного очищення каналів (розвертки, дрильбори, бурави, рашпілі та ін.).

6. Кровотеча при лікуванні пульпітів - одне з найчастіших ускладнень. Виникає через:

- відрив пульпи від судинно-нервового пучка при вітальній екстирпації;

- через травму періодонту ендодонтичним інструментом;

- у хворих із гіпертонічною хворобою;

- при поганому згортанні крові.

Кровоточивості сприяє вплив адреналіну в анестезуючій суміші, бо вазоконстриктор спочатку викликає різке звуження капілярів, а потім їх розширення.

У всіх випадках перед пломбуванням необхідно ввести в кореневий канал суху ватну турунду і пересвідчитись, чи немає домішків крові. Кровотечу зупиняють діатермокоагуляцією, 3% розчином пероксиду водню, тугою тампонадою каналу сухою стерильною турундою або паперовим штифтом та ін.

Якщо канал пломбують, ретельно не зупинивши кровотечу, то можливе утворення гематоми в періодонті, що викликає тривалий постпломбувальний біль. Паста недостатньо обтурує канал і згодом розсмоктується.

У випадках, коли надійно зупинити кровотечу не вдалось, ліпше на добу залишити в каналі кровоспинні розчини чи евгенол на турунді і пломбувати їх у наст відвідування.

7. Неправильний вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів може призвести навіть до видалення зуба В 60-70-х роках XX століття було дуже поширене пломбування кореневих каналів нетвердіючими пастами. Доведено, що вони швидко розсмоктуються і канал залишається порожнім. Результат такого лікування – прогресуючий періодонтит. Пломбування кореневих каналів фронтальних зубів резорцин-формаліновою пастою та її аналогами призводить до порожевіння коронки зуба і необхідності косметичного протезування.

8. Методика пломбування повинна бути точно витримана..При відсутності періапікальних змін біля верхівки кореня зуба при лікуванні пульпіту недопустиме як виведення пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу, так і недопломбування його. За останніми даними, при видаленні пульпи під анестезією можна залишити 1, 0-1, 5 мм пульпи і, відповідно, кореневий канал буде недопломбовано на стільки ж.

Кореневий канал повинен бути запломбований на всій протяжності, рівномірно, без пустот і повітряних пор. Його пломбують до фізіологічної верхівки (бажано під контролем рентгенографії). За наявності змін у періодонті можливе пломбування каналів до анатомічної верхівки.

Багато лікарів продовжує вважати, що імпрегнація каналів резорцин-формаліновою сумішшю, яка має виражену антисептичну і муміфікуючу дію, позбавляє їх від необхідності проходити і пломбувати кореневі канали до верхівки. Встановлено, що коли канал не запломбований, у періодонті розвиваються деструктивні зміни в 75% випадків. Це не стосується тих зубів які після імпрегнації були якісно запломбовані із використанням резорцин-формалінової пасти (Боровський Є.В., Свистунова І.А., Кочергін В.І., 1997).

Якщо кореневий канал недопломбований (встановлюється рентгенологічно), його допломбовують. У випадку, коли він пломбувався давно, то тактика лікаря може бути різною - див. лекцію № 28.

9. Неправильне використання діатермокоагуляції для девіталізації пульпи чи для зупинки кровотечі теж викликає важкі ускладнення.

Порушення основних технічних правил (напруга, сила струму і т.д.), подовжена експозиція може викликати важкі опіки тканин зуба та періодонту, призвести до некрозу тканин і втрати зуба. Несправний апарат може уразити струмом лікаря чи хворого. Для попередження таких ускладнень апарат перед роботою повинен перевірити досвідчений електрик. А перед тим, як почати лікувати хворого, дію апарату необхідно перевірити на шматку мила. Для зупинки кровотечі діатермокоагуляцію здійснюють 2-3 сек., а електрод не доводять до верхівки на 1, 5 мм, щоб унеможливити опік періодонту.

Протипоказаннями до діатермокоагуляції є випадки, коли лікують пульпіт у зубах, уражених пародонтитом, бо електрострум негативно впливає на хворий пародонт.

III. Під час виконання лікувальних маніпуляцій можливі такі ускладнення:

а) попадання ендодонтичних інструментів у дихальні шляхи чи травний канал;

б) перфорація стінок дна або порожнини зуба чи стінки кореня

в) відлом інструмента в кореневому каналі.

А. Тактика лікаря при вдиханні чи проковтувані інструментів пацієнтом зводиться до негайної допомоги із залученням бригади швидкої допомоги. Ці ускладнення мають серйозні наслідки, аж до смертельних випадків. Б. Перфорація твердих тканин зуба.

1. Перфорація стінки зуба (найчастіше в пришийковій ділянці) виникає в результаті пошуку устя каналів (особливості коли порожнина зуба облітерована) без урахування нахилу або розвороту зуба по осі (або і при нормальному положенні зуба, коли при препаруванні не була правильно вибрана вісь). Найчастіше це стається при користуванні турбінною машиною. Для уникнення перфорації під час роботи в каріозній порожнині при заглибленні бор потрібно тримати строго по осі зуба. Якщо перфорація сталась у пришийковій ділянці або недалеко від устя каналу, вона закривається склоіномерним цементом або амальгамою (без тиску).

2. До перфорації дна порожнини зуба призводить:

1) недостатнє знання топографії кореневих каналів;

2) занадто сильне розширення устя кореневих каналів;

3) не врахування того, що при значному патологічному стиранні зубів і відкладанні великої кількості замісного дентину змінюється проекція каналів;

4) неакуратна робота бором.

При перфорації дна спочатку необхідно запломбувати кореневий канал, а після зупинки кровотечі із перфораційного отвору кровоспинними засобами (див. лекцію № 16), його необхідно закрити амальгамою чи шматочком фольги або запломбувати пастою на основі гідроксиду кальцію, а потім накласти пломбу.

Коли перфорація зроблена в ділянці біфуркації, то:

а) якщо вдається, її закривають так само, як і перфорацію дна каріозної порожнини;

б) якщо отвір досить значний, то потрібно застосовувати хірургічні маніпуляції:

- коронорадикальну сепарацію (двокореневі зуби),

- гемісекцію одного із коренів (двокореневі зуби),

- радикулярну ампутацію в молярах верхньої щелепи.

3. Перфорація стінки кореня може статись, коли лікар намагається механічно розширити погано прохідний чи вигнутий кореневий канал. При цьому вісь ендодонтичного розширювального інструмента не співпадає з віссю кореневого каналу. Найчастіше це стається при роботі машинними ендодонтичним інструментами.

Ознаки перфорації стінки кореневого каналу:

- гострий біль (відчуття уколу в ясна);

- яскравий колір крові;

- вперта кровотеча.

Для усунення цього ускладнення необхідно:

1)зупинити кровотечу (див. лекцію № 16);

2)в ідеалі необхідно запломбувати отвір срібною амальгамою, а канал - твердіючим пломбувальним матеріалом;

3)якщо перфорація недалеко від устя - її закривають ватною кулькою, а кореневий канал пломбують. Потім кульку видаляють і устєву частину каналу з перфорацією пломбують амальгамою.

4) тепер найчастіше канал і перфорацію пломбують одним тим же кореневим пломбувальним матеріалом без виведенням його в тканини періодонту.

В. Відлом ендодонтичного інструмента в кореневих каналах виникає через:

1) погано розкриті кореневі канали, що спричиняє вигин ендодонтичного інструмента;

2) внаслідок викривлення кореневих каналів інструмент заклинюється і обламується;

3) товщина інструмента не відповідає просвіту кореневого канапу;

4) пацієнт неспокійно поводиться;

5) через неодноразову стерилізацію ендодонтичних інструментів;

6) через лише поступальні рухи інструмента.

Для попередження відлому інструмента у вузьких кореневих каналах необхідно:

1) використовувати якісні гострі інструменти із нержавіючої або вуглеводистої сталі, краще імпортні, бо зроблені вони із пластичної сталі;

2) не варто використовувати інструменти, що неодноразового стерилізувались; допустиме використання пульпоекстракторів - 1-2 рази, кореневих буравів і дрильборів - 2-5 разів, кореневих рашпілів і розверток – 5-6 разів, але найкраще - одноразове використання;

3) рухи інструмента не лише поступальні, а й зворотні;

4) при виникненні відчуття заклинювання інструмента зробити декілька поворотів у зворотному напрямку;

5) при подальшій роботі працювати інструментом меншого діметру (і обов'язково новим);

6) вміло дозувати зусилля, не тиснути на інструмент;

7) обережно працювати у вологому середовищі використанням спеціальних речовини, що полегшують ковзання, - змащувачів-лубрикантів;

8) дотримуватись правил роботи з ендодонтичними

інструментами:. кут повороту дрильбора — на 90°, за типом накручування

годинника;

-дрильбори, рашпілі та інший інструментарій використовувати у суворій послідовності за номерами, без „перескакування" через розмір;

-устя каналу повинно бути достатньо розширеним;

-при роботі у викривлених каналах; дрильбор попередньо зігнути;

-не застосовувати інструменти з вигином під гострим кутом;

- роботу здійснювати, обробляючи канали препаратами, що містять ЕДТА.

Тактика лікаря у разі відлому інструмента: необхідно зробити спробу вибрати його таким чином:

1. Якщо інструмент виступає із устя, його захоплюють пінцетом, затискувачем чи дзьобоподібними щипцями і виймають.

2. Якщо кінець відломка знаходиться нижче устя кореневого каналу, то його захоплюють щипцями з, вузькими губками, цанговими щипцями або за допомогою борів-трепанів.

3. Якщо це можливо, то навколо поламаного інструмента висвердлюють дентин, а тоді кінець відломка захоплюють цанговими щипцями.

4. Відломок вибирають за допомогою ін'єкційної голки із вкрученим у неї дрильбором. Це робиться так: зрізану ін'єкційну голку одягають на кінець відломка і вкручують у неї дрильбор. Невеличким зусиллям дрильбор притискує кінець відломка до стінки голки, міцно заклинює його, і таким чином виймається голка з відломком.

5. Якщо інструмент зламаний у глибині, каналу, його намагаються обійти іншим дрильбором абр буравом із використанням ЕДТА. Робота здійснюється пристінково, дрильбор потрібно обертати у зворотному напрямку і смикати „на себе", міцно притискуючи інструмент відломка, щоб викрутити його.

6. Спробувати „пройти" дрильбором до верхівки кореня поруч із відломком, намагаючись розширити і запломбувати кореневий канал.

7. Заповнити кореневий канал кристалічним йодом і закрити під пов'язку на 24 —48 год. За цей проміжок часу відбудеться корозія металу і можна знову спробувати вибрати відломок.

8. Якщо спроби безуспішні, то призначають 1-2 процедури внутрішньоканального електрофорезу із 2% розчином йодиду калію (у фронтальних зубах для попередження їх зафарбування) або 5% розчином йоду (у жувальних зубах) при силі струму 2-3 мкА по 20 сек.

9. Далі для дезінфекції і муміфікації залишків пульпи канал у міру прохідності пломбують пастами, що містять резорцин-формалін. Зуб вважається умовно вилікуваним, і в подальшому за необхідності планується резекція верхівки кореня.

10. Якщо на рентгенограмі виявиться, що ендодонтичний інструмент вийшов за межі верхівки кореня, то для попередження фізичного опіку періодонту внутрішньоканальний електрофорез не використовують, а за показаннями роблять одну із наступних операцій: резекцію верхівки кореня, гемісекцію, ампутацію кореня в багатокореневому зубі або видалення зуба.

За даними літератури, найчастіше ламаютьсся розширювачі – у 92% випадків (особливо при роботі машиною), потім - наповнювачі - 6% і найрідше пульпоекстракторй - 2%.

IV. До ускладнень, які виникають після лікування пульпітів, належать:

а) біль після пломбування кореневих каналів;

б) розвиток гострого періодонтиту;

в) виведення пломбувального матеріалу в нижньощелеповий канал;

г) загострення хронічного пародонтиту;

д) розвиток хронічного періодонтиту.

А. Біль після пломбування кореневих каналів може виникнути:

- як індивідуальна реакція на пломбувальний матеріал;

- через виведення шіомбувального матеріалу в пері апікальні тканини;

- через травму періодонту при екстирпації чи під час діатермокоагуляції;

- через недопломбування кореневих каналів;

- через порушення правил асептики і антисептики;

- унаслідок застосування подразнюючих лікарських речовин для обробки кореневих каналів.

Б. При розвитку гострого періодонтиту для усунення запалення в періодонті і болю необхідно:

1)за необхідності допломбовують кореневий канал;

2)в інших випадках застосовують фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, мікрохвильова терапія, ультрафонофорез із гідрокортизоном, діадинамометрія, гелій-неоновий лазер по 1 хв. в проекцію верхівки кореня (5-7 сеансів), дарсонвалізація (3-5 разів по 15 хв.) або ін'єкції кортикостероїдів чи новокаїну в ділянку перехідної складки;

3) при недбалому лікуванні пломбувальна маса попадає у кісткову тканину щелеп, гайморову порожнину, в канал нижньої щелепи, в підборідковий отвір. При наростанні симптоматики у випадку значного виведення пломбувального матеріалу в періодонт здійснюється його хірургічне вилучення;

4) при наростанні періоститу роблять послаблюючий розтин перехідної складки в ділянці зуба і, як крайній захід, зуб видаляють;

5) за необхідності призначають загальне лікування десенсибілізуючу терапію, сульфаніламіди або антибіотики.

В. При попаданні пломбувального матеріалу в нижньощелеповий канал (у випадку його близького розміщення до коренів 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47, 48 зубів і широкому ендодонтичному розкриттю верхівок коренів) подразнюється і здавлюється нервовий стовбур, що супроводжується різким, сильним, самовільним болем, а потім відчуттям оніміння шкірних покривів підборідка і м'яких тканин на відповідній половині щелепи. При рентгенівське обстеженні виявляється близьке розміщення нижньощелепового каналу або наявність рентгеноконтрастної речовини в каналі. Розвивається гостра компресійної токсична невропатія нижньоальвеолярного нерва, яка викликає такі розлади чутливості: а) біль, що поширюється;

6) зниження або втрата всіх видів чутливості (від незначної гіпостезії до анестезії) у зоні іннервації нерва дистальніше зони компресії.

Невідкладна допомога при невропатії, що виниклщ внаслідок перепломбування кореневого каналу (за Політун А.М., 2000):

I. Для декомпресії нерва необхідно:

- розпломбувати кореневий канал;

- ввести внутрішньом'язево 2 мл дексону або дексаметазону

2 рази на добу протягом перших трьох діб (протизапальна, протинабрякова, протиалергічна дія);

- у важких випадках - оперативне втручання – вилучення інородного тіла (тобто пломбувального матеріалу чи штифта) із нижньощелепового каналу.

II. Для усунення внутрішньостовбурової гіпертензії нерва вводять:

- лазикс - 2 мл внутрішньом'язево;

- фуросемід - 0, 04 г перорально;

- розчин еуфіліну 5 мл 2, 4% з 5-10 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно;

- у подальшому -2 мл 24% розчину еуфіліну (через 12 год.) внутрішньом'язево.

Ш. Для відновлення порушеного кровообігу нерва вводять:

- 2 мл актовегіну внутрішньом'язево;

- компламін по 1 табл. 3 рази в день або трентал (пентоксіфілін) - по 0, 2г 3 рази в день.

IV. Для відновлення порушеного метаболізму нерва застосовують:

- нейровітан (3-4 табл. на добу протягом 2-3 місяців);

- седуксен по 0, 015 г 3 рази в день (як антигіпоксант);

- лазеропунктуру;

- вітаміни групи В.

V. Для усунення болю призначають:

- спазмалгон по 0, 015 г 3 рази в день (М - і Н –холінолітик центральної і периферійної дії);

- кетанов по 0, 05 г 3 рази в день, який має знеболювальну і протизапальну дію (або інший протизапальний препарат нестероїдної природи). У разі видалення зуба приймають 1 табл. кетанову;

- седативні і десенсибілізуючі засоби.

Місцево рекомендують також застосовувати фізіотерапевтичне лікування: діадинамічні струми, УФО, УВЧ, фонофорез гідрокортизону, ультразвук, ампліпульс-форез 2% розчину нікотинової кислоти і 10% розчину кальцію хлориду, електрофорез із лідазою на слизову оболонку ясен у ділянці проекції верхівки лікованого зуба.

Ускладнення нейропатії нижньолуночкового нерва:

1)порушення чутливості - гіпоалгезія шкіри;

2)трофічні порушення шкіри, ясен, зубів;

3)дисфункція скроневонижньощелепового суглобу (нерідко з больовим синдромом).

За даними A.M. Політун і співавт. (2002), виключення чутливості частини дуги рефлексів трійчастого нерва призводить до тяжких наслідків: витікання слини дискомфорту при вживанні їжі, мовленні, що зумовлює тривалі страждання, багаторазові звертання до лікарів різного фаху вживання великої кількості медикаментів, іноді до втрати працездатності, акцентуації на своїх відчуттях і як наслідок – до тривалого зниження якості життя.

При наданні термінової допомоги або звертанні хворих у перші дні виникнення ускладнення та проведенні невідкладних заходів вдається значно зменшити больовий синдром, створити передумови для сприятливого прогнозу. Проте повного відновлення функції нижньоальвеолярного нерва не відбувається (навіть при терміновому призначенні лікування). У більшості хворих спостерігаються залишкові парестезії, погіршення стану (підсилення парестетичних відчуттів, поновлення болю) при метеорологічних змінах загострення хронічних захворювань внутрішніх органів виникнення побічних захворювань.

Для профілактики цих ускладнень необхідно:

1) діагностичне рентгенологічне обстеження перед ліванням і в його динаміці. Тільки таким чином можна оцінити анатомію кореневих каналів, визначити співвідношення верхівок коренів із сусідніми анатомічними структурами: грушоподібним отвором, порожниною верхньої щелепи каналом нижньої щелепи, ментальним отвором;

2) пломбувати канали обережно, без надлишкового тиску на пломбувальний матеріал, особливо при виявлені анатомічних особливостей;

3) краще не застосовувати формальдегідвмісних матеріалів, а використовувати більш інертні сілери.

У випадку виведення матеріалу в нижньощелеповий канал необхідно надати невідкладну допомогу.

Г. У зв'язку з болем в зубі під час розвитку і лікування пульпіту у пацієнтів із захворюваннями тканин пародонту може загостритись хронічний перебіг пародонтиту, бо пацієнт „береже" хвору сторону і самоочищення погіршується. Лікування пародонтиту здійснюється традиційно.

Д. Розвиток хронічних форм періодонтитів - пізнє ускладнення після лікування пульпіту, яке вимагає відповідного лікування.

Ж. Випадіння постійної пломби - найчастіше ускладнення, яке розвивається після лікування пульпіту через 1-3 роки. Таке ускладнення виникає і після лікування карієсу та періодонтиту. Випадіння пломби пов'язане часто з неправильним вибором пломбувального матеріалу або з порушенням технології його приготування. Неправильна підготовка каріозної порожнини до пломбування теж відіграє неабияке значення у випадінні пломби. Необхідно здійснити клініко-рентгенологічне дослідження, щоб пересвідчитись в якому стані періодонт, кореневий пломбувальний матеріал. При позитивних результатах зуб повторно пломбують сучасними пломбувальними матеріалами, попередньо добре підготувавши каріозну порожнину.

Неможливо перелічити всі помилки і ускладнення, які можуть виникнути при лікуванні пульпіту. Тільки глибокі знання, хороші мануальні навики і добросовісність лікаря допоможуть уникнути їх, а у випадку виникнення — грамотно їх виправити.