Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной Л. 62 года, жалуется на постоянное чувство голода, желание есть сладости, жажду, головные боли.

Из анамнеза: более 25 лет страдает ожирением, предпочитает высококалорийную пищу. 10 лет назад во время профилактического осмотра уровень сахара в крови составлял 7, 8 ммоль/л. Не лечился.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг. Кожа сухая, на голенях видны плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно-желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы. На шее множественные фурункулы. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Тоны сердца приглушены, экстрасистолия до 5 экстрасистол в 1 минуту. АД 200/120 мм рт ст. Печень 10-8-7 см.

Лабораторные исследования: сахар крови 13, 2 ммоль/л, с-пептид-2, 6 нмоль/л, Креатинин крови 0, 11ммоль/л.

Hb_A1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 315 ммоль/л.

Сахар мочи – 1, 5%, ацетон крови и мочи – не обнаружен.

Общий холестерин 8, 2 нмоль/л, триглицериды 3, 7 нмоль/л

Микроальбуминурия 350мг/сут

Глазное дно: венозные аномалии: извилистость, петлистость, выраженные колебания калибра сосудов, появление твердых и «ватных» экссудатов и крупных ретинальных геморрагий.

ПРИМЕР РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ

1. Выделяем, симптомы и синдромы, объясняем их патогенез.

О наличии синдрома относительной инсулиновой недостаточности свидетельствуют жалобы на постоянное чувство голода, желание есть сладости вследствие секреции b - клетками поджелудочной железы повышенного количества инсулина в кровь.

Жажда возникает вследствие гипергликемии, обезвоживания организма, избыточного выделения жидкости через почки.

Плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно - желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы- признаки липоидного некробиоза кожи, характерного для сахарного диабета. Эти образования представляют собой участки гиалиновой дегенерации коллагена, окруженные фиброзом, диффузной инфильтрацией гистиоцитов и наличием гигантских клеток, характеризуются нарушением жирового обмена.

На шее множественные фурункулы – вследствие иммунной недостаточности.

На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы – отложения холестерина.

Гликемия крови 7, 8 ммоль/л и 13, 2 ммоль/л вследствие инсулинрезистентности и неполноценности проинсулина, выделяемого постоянно стимулируемой b- клеткой в кровь.

С-пептид 2, 6 нмоль/л свидетельствует о сохраненной секреторной активности b - клетки поджелудочной железы.

О наличии синдрома диабетической макроангиопатии свидетельствуют:

А) Синдром артериальной гипертензии: АД 200/120 мм рт. ст.- повышение объема жидкости; рено- паренхиматозный тип.

Б). Синдром поражения миокарда - нарушение ритма и проводимости: тоны сердца приглушены, экстрасистолия.

О наличии синдрома микроангиопатии свидетельствеют:

а) синдром ретинопатии: изменения на глазном дне: венозные аномалии: извилистость, петлистость, выраженные колебания калибра сосудов, появление твердых и «ватных» экссудатов и крупных ретинальных геморрагий, соответствующие 2 стадии – препролиферативной ретинопатии.

б) синдром нефропатии:

Микроальбуминурия 350мг/сут и данные пробы Реберга: клубочковая фильтрация 87 мл в 1 мин.(сохранена в пределах нормы) – соответствует 3 стадии – начинающейся диабетической нефропатии.

Ведущий синдром: относительной инсулиновой недостаточности.

Диагноз: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия, диабетическая нефропатия 3 стадия. ХПН – 0 степени. ИБС: желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертония II стадии (Гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки), 3 степени, риск 5. НК0. Ожирение 4 степени. Фурункулы шеи.

Дополнительные исследования:

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов снижен, ЧСС 96 в 1 минуту, ось сердца отклонена влево, желудочковая экстрасистолия.

Заключение: Гипертрофия левого желудочка, желудочковая экстрасистолия.

Лечение: Рациональное питание.

Таблетированные сахароснижающие средства: сиофор.

Симптоматическая терапия:

лечение артериальной гипертензии – ингибиторы АПФ.

лечение экстрасистолии: препараты калия

лечение фурункулеза - антибиотикотерапия.