Патогенез и проявления ПОН

Нарушения гемодинамики при шоке, который не без основания называют «кризисом микроциркуляции», возникают, в первую очередь, как компенсаторная реакция на снижение объема циркулирующей крови. Сначала наступает генерализованный спазм периферических сосудов: артериол, метартериол, прекапиллярных сфинктеров. Этот спазм возникает в системе микроциркуляции паренхиматозных органов, кишечника, мышц, кожи, но вначале не затрагивает мозгового и коронарного кровообращения (централизация кровообращения). Поэтому больные, несмотря на низкое АД, длительно сохраняют сознание, а сердечный индекс у них может быть даже повышенным, если первопричиной не служит инфаркт миокарда. В периферических сосудах вслед за спазмом наступает стаз крови в капиллярах и метартериолах, кровоток начинает осуществляться через артериоло-венозные шунты, которые в норме не функционируют. При дальнейшем нарастании шока и переходе спазма в парез микрососудов кровоток в отдельных, все расширяющихся областях, может вообще прекратиться. Стаз крови приводит к экстравазации плазмы в окружающие ткани и сгущению крови. Форменные элементы крови в результате местной гипоксии, ацидоза и нарушения нормального поверхностного заряда начинают дефформироваться и слипаться между собой, образуя агрегаты, называемые сладжами (от англ. Sludge – тина, отстой). Эти агрегаты не являются тромбами, в них нет фибрина, но они будучи выброшенными при восстановлении кровотока в венозную систему, попадают в малый круг кровообращения, вызывая эмболию микрососудах легких.

Слипание форменных элементов крови между собой и с интимой сосудов является проявлением диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) (см. раздел «Коагулопатии»).

Кроме ДВС синдрома при ПОН начинается выраженная реакция на гипоксические и некротические изменения в тканях, а также на проникновение в кровь бактерий и токсинов бактериальной оболочки (липополисахаридов). Возникает генерализованный фагоцитоз, происходит активация лейкоцитов и продукция целого ряда медиаторов, что описывается рядом авторов как «биохимическая буря».

В первую очередь следует упомянуть об активации цитокинов, к которым относятся интерлейкины-1, -6, и –8, которые выделяются макрофагами и эндотелиальными клетками, лейкотриены и фактор некроза опухоли. Активируется брадикинин. Эти медиаторы способствуют агрегации и адгезии лейкоцитов к эндотелию. Одномоментно с этим при расщеплении арахидоновой кислоты мембран клеток по циклооксигеназному пути образуются простагландины. Простагландин А2, способствует и поддерживает вазоконстрикцию. Выраженная активация системы комплемента сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки и выделением гистамина. Происходит снижение содержания белка с опсониновой активностью – фибронектина, «биологического клея», обеспечивающего прикрепление эндотелиальных клеток к базальной мембране, еще больше возрастает проницаемость сосудистой стенки.

Все эти реакции, а также ряд других приводит к генерализванному поражению внутренних органов – легких, почек, желудочно-кишечный тракт и печень. Отсюда, в зависимости от поражения того или иного органа при ПОН обозначают как «шоковое легкое», «шоковая почка» и т.д.

«Шоковое легкое»

«Шоковое легкое» или респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) начинает развиваться в конце первых – начале вторых суток после выведения больного из шокового состояния. По статистике РДСВ развивается у трети больных с тяжелым сепсисом, при массивных травмах трубчатых костей и т.д.

Для РДСВ характерно, в первую очередь, поражение интерстиция легких, обеднение его белками эластином и фибронектином, накопление в нем воды и белков плазмы за счет повышения проницаемости мембран и наводнение альвеол нейтрофилами. В норме в легких здоровых людей нейтрофилов составляет 3-5%. В то же время при РДСВ, число нейтрофилов в легких может возрастать до 50% и более. Нейтрофилы прилипают к эндотелию капилляров. Они вырабатывают эластазу, разрывающую базальную мембрану аэро-гематического барьера и повреждают эндотелиоциты с помощью активных кислородных метаболитов (супероксиданионрадикал, Н₂О₂ и др.). От мембраны начинают отслаиваться пневмоциты, что включает «зеленый свет» для заполнения альвеол жидкостью.

Вообще, при РДСВ очень рано наступает нарушение недыхательных функций легких, в частности, - снижение продукции и активности сурфактантов, а следовательно, - снижение растяжимости легких, нарушение реологических свойств бронхиального секрета. В легких нарушаются региональные вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается отношение функционального мертвого пространства к дыхательному объему, возрастает шунтирование крови, наступает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Развивается гипоксемия, энергетические затраты на дыхание резко увеличивается. Если процесс не удается остановить, может возникнуть некардиогенный альвеолярный отек легких. Летальность зависит от стадии болезни, в терминальной – достигает 90-100%.

«Шоковая почка»

В развитии «шоковой почки» условно выделяют 2 стадии: стадию функциональных расстройств (через несколько часов после возникновения шоков) и стадию истинной почечной недостаточности.

В основе «шоковой почки» лежит спазм сосудов и ишемия почечной ткани. Затем развивается поражение юкстагломерулярного аппарата, нарушается процесс образования мочи, происходит выброс ренина, усугубляющего спазм сосудов. В результате сужения проксимальной части метартериол, которая в почке шире дистальной, происходит снижение фильтрационного градиента, что приводит к падению скорости образования первичной мочи, развитию олигурии. В дальнейшем возникают микротромбозы сосудов, в частности, - в капиллярах клубочков, и могут развиться очаговые некрозы эпителия почечных канальцев с повреждением базальной мембраны. В результате происходит нарушение «поворотно-множительного» механизма петли Генле, что ведет к задержке ионов натрия и увеличенному выбросу ионов калия («трансминерализация»), повышению осмотического давления плазмы, протеинурии. Дальнейшее развитие процесса приводит к анурии, азотемии, гиперкалиемии. На вскрытии, у больных, погибших от «шоковой почки», обнаруживается выраженная дистрофия почек с бледностью коркового слоя, дистрофией и некрозом канальцев. Летальность при «шоковой почке», если развилась истинная почечная недостаточность, составляет 50-55%.

«Шоковая печень»

Большинство авторов считают, что «шоковая печень» развивается чаще на 4-5 сутки после шока или массивной кровопотери. В патогенезе этого осложнения большую роль играет возникающий в результате нарушений гемодинамики ретроградный кровоток в системе почечных вен и шунтирование кровообращения через порто-кавальные анастамозы. Большую роль играет поступление микробных токсинов через воротную вену (см. «Септический шок»). Возникает гипоксемия гепатоцитов, которые высоко чувствительны к кислородному голоданию. Происходит нарушение детоксикационной и протромбинобразующей функций печени, снижается синтез белка аминокислот, развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Следует отметить, что способность печени к глюконеогенезу и синтезу мочевины сохраняется намного долше и поражается в последнюю очередь. К проявлениям «шоковой печени» относятся симптомы и лабораторные проявления нарастающей интоксикации вплоть до печеночной комы, желтуха, нарастание билирубина как за счет непрямого, так и за счет прямого. На вскрытии обычно обнаруживают увеличенную, застойную печень с явлениями дистрофии, плазматическое пропитывание синусоидов, зоны лобулярного некроза. Очень часто печеночная недостаточность сочетается с почечной. Развитие «шоковой печени» сопровождается высокой летальностью – 65-75%.