Травма дыхательных путей.

Большинство травматических повреждений со стороны верхних дыхательных путей (от боли в горле и охриплости голоса до стеноза трахеи) являются результатом или грубых манипуляций металлическим клинком ларингоскопа и введения жесткой интубационной трубки, или длительного стояния интубационной трубки с перераздуванием манжеты.

Длительность операций в офтальмохирургии, как правило, редко превышает 2 - 3 часа, кроме того, в настоящее время альтернативой интубации стало применение ларингеальной маски. Эти факторы, а также, безусловно, профессионализм коллег позволили снизить частоту травматических повреждений дыхательных путей буквально до единичного случая.

Тем не менее, позволим себе напомнить, что факторами риска этого осложнения являются ожирение, трудная интубация и длительная анестезия. По мнению Морган Д.Э., Михаил М.С. (1998), предварительное смазывание интубационной трубки мазью или гелем, содержащими местный анестетик или кортикостероидный препарат, не снижает вероятности развития постинтубационных болей в горле и охриплости. Более эффективно использование трубок малого размера (6, 5 у женщин и 7 – у мужчин).

Ларингоспазм – это выраженный непроизвольный спазм мышц гортани, обусловленный раздражением верхнего гортанного нерва. Обычно пусковым моментом ларингоспазма является скопление мокроты в глотке или проведение эндотрахеальной трубки через гортань при экстубации.

Для профилактики ларингоспазма экстубацию желательно выполнять или у больного в состоянии глубокой анестезии (при самостоятельном дыхании), или уже при пробуждении больного (при открывании глаз). Экстубация в интервале времени между этими состояниями является опасной (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000)

Лечение ларингоспазма включает вспомогательную масочную вентиляцию 100% кислородом, выдвижение нижней челюсти вперед, в/в введение лидокаина в дозе 1 – 1, 5 мг/кг, низкие дозы рокурония (0, 4 мг/кг в/в). При некупирующемся ларингоспазме с нарастающей гипоксии вводят сукцинилхолин (0, 25-1 мг/кг) в/в для обеспечения медикаментозного пареза мышц гортани и проводят принудительную ИВЛ.

При стойком ларингоспазме создается значительное отрицательное внутригрудное давление, что может стать причиной отека легких даже у пациентов с нескомпрометированным миокардом (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998).

Бронхоспазм является рефлекторной реакцией на интубацию и чаще всего возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

При интраоперационном развитии бронхоспазма необходимо:

- увеличить FiO₂ до 100%;

- углубить анестезию (кетамином или ингаляционными анестетиками);

- перейти на ручную вентиляцию с частотой дыхания 8 – 10 в мин и дыхательным объемом 7 – 10 мл/кг под контролем пикового давления вдоха (это позволит снизить вероятность баротравмы, увеличить продолжительность вдоха и выдоха, уменьшить экспираторное закрытие дыхательных путей);

- эндобронихиально ввести α ₂-адреномиметик;

- в/в кортикостероиды – гидрокортизон 1, 5 – 2 мг/кг;

- может потребоваться в/в введение изопротеренола (1 – 3 мкг/мин) или адреналина (0, 1 мкг/кг болюсно, затем 10 – 25 нг/кг в мин);

- при метаболическом ацидозе показан гидрокарбонат натрия (Сурков М.В., 2004).