Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Хронический гепатит С
Этиология и патогенез. Вирусный гепатит С – заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако про- текающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 70–80% случаев переходят в хронический гепатит и у 20–30% больных – в цирроз печени. Возбудитель ГС (HCV) – однонитчатый РНК-вирус размерами 50–70 нм, имеет липидорастворимую оболочку, что позволя- ет отнести его к семейству флавивирусов. Геном НСV кодирует структурные (С, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К каждому из этих белков вырабатываются антите- ла, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вирус- нейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ГС. Важной особенностью возбудителя ГС является его генети- ческая неоднородность. Выделяют, по меньшей мере, шесть основных генотипов вируса (1–6), которые в свою очередь под- разделяются на субтипы. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать 5 субтипов HCV: 1а, 1в, 2а, 2в и 3а. В России преобладают 1в и 3а генотипы HCV. Заражение ГС происходит при внутривенном введении нар- котиков, гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Меньшее значение имеют половой и другие, более характер- ные для ГВ, пути передачи. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Принято считать, что HCV, в отличие от HBV, обладает прямым цитопатическим действием, вызыва- ющим цитолиз печеночных клеток. При этом высокая изменчи- вость вируса (подобно ВИЧ) и его слабая иммуногенность при- водят к «ускользанию» возбудителя из-под иммунного надзора, что и объясняет частое формирование хронического гепатита. Следует отметить, что генотип вируса и уровень вирусемии не оказывают влияния на естественное течение и исходы HCV- инфекции. Клиника. Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем – 40–50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, т.к. патологический процесс обычно протека- ет латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может быть диагностирован лишь по повышению активности АЛТ, по- ложительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктур- ному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму. Отличительной особенностью хронического ГС является тор- пидное, латентное или малосимптомное течение, большей ча- стью в течение длительного времени остающееся нераспознан- ным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР, а также анти-HCV IgM и, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходи- мо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются ин- тегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов. Латентный ХГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем боль- шинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой мо- жет быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания и фи- зических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнени- ем ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АЛТ, что характери- зует в определенной мере «волнообразность» течения. В крови закономерно обнаруживаются РНК HCV, анти-HCV IgG (включая анти-NS4), однако анти-HCV IgM, как правило, отсутствуют. При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего на- блюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной актив- ностью патологического процесса и слабым фиброзом. Продолжительность бессимптомного течения заметно со- кращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения), интеркуррентных заболеваний. При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обо- стрения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств. По-видимому, можно предположить, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков (реинфекция или суперинфекция другими генотипа- ми ВГС, токсическое действие наркотических средств), имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых ГС протекает мани- фестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показы- вает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый. При клинической манифестации ХГС признаки астении стано- вятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирую- щее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, поху- дание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селе- зенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с нали- чием желтухи и симптомокомплекса “острого гепатита”. Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АЛТ. Во время ремиссии актив- ность АЛТ снижается, однако нормального уровня может не до- стигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в кро- ви регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития мно- гочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобу- линемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластиче- ская анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревма- тоидный артрит. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсирован- ным и не распознается. У многих больных он первично диагно- стируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе пече- ни, вызванном HBV.
|