Вирусных гепатитов

Амбулаторных пациентов необходимо максимально обсле-

довать в условиях поликлиники, при этом основными задачами

являются обнаружение признаков поражения печени, установ-

ление их вероятной вирусной этиологии, стадии заболевания

(гепатит, цирроз), а также по возможности показаний для проти-

вовирусной терапии. Острый дебют заболевания печени (в пер-

вую очередь желтуха) требует направления больного в инфекци-

онное отделение госпиталя для исключения острого вирусного

гепатита. Госпитализация в инфекционное или терапевтическое

отделение госпиталя также показана больным при клинико-

биохимическом обострении хронического вирусного гепатита, в

том числе при декомпенсации на стадии цирроза печени.

При подозрении на хронический вирусный гепатит по клиниче-

ским и/или эпидемиологическим показаниям всем обследуемым

после консультации специалиста выполняется исследование

крови на содержание билирубина, активность АЛТ, АСТ, наличие

HBsAg и анти-HCV. Если после этого появляется предположение

об остром вирусном гепатите (характерная клиническая симпто-

матика, значительное повышение уровня АЛТ), больной должен

быть госпитализирован в инфекционное отделение госпиталя.

При исключении острого вирусного гепатита, отрицательных

результатах на HBsAg и анти-HCV, выявлении изменений только

биохимических показателей пациент направляется на консуль-

тацию к терапевту. При положительных результатах на HBsAg и/

или анти-HCV проводится следующий комплекс обязательных

клинико-лабораторных и инструментальных исследований:

– консультация инфекциониста, а при его отсутствии подго-

товленного терапевта;

– общеклинические анализы крови, мочи и кала;

– исследование крови: билирубин и его фракции, актив-

ность АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, глюкоза,

холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, альфа-

фетопротеин, иммуноглобулины, ЦИК;

– УЗИ органов брюшной полости;

– исследование крови на анти-HBc IgM, анти-НВс IgG, HBeAg,

анти-НВе, анти-HDV IgG методом ИФА (при выявлении HBsAg);

– исследование крови на ДНК HBV методом качественной

ПЦР (при выявлении HBsAg);

– исследование крови на РНК HCV методом качественной ПЦР

(при выявлении анти-HCV);

– исследование крови на РНК HDV методом качественной ПЦР

(при выявлении анти-HDV IgG).

– пункционная биопсия печени или эластография печени с

использованием аппарата Фиброскан.

Немаловажное значение в диагностике ВГ отводится УЗИ ор-

ганов брюшной полости, позволяющему определить такие изме-

нения, которые не могут (или не всегда могут) быть обнаружены

при физикальном обследовании: увеличение печени, изменение

эхогенности ее паренхимы, края и контуров, сужение печеноч-

ных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки сопут-

ствующего холецистита и панкреатита, расширение воротной и

селезеночной вен, спленомегалия, увеличение абдоминальных

лимфатических узлов в воротах печени и селезенки. О наличии

жировой дистрофии печени свидетельствует повышение эхо-

генности паренхимы, дистальное затухание ЭХО-сигнала, обе-

днение сосудистого рисунка печени.

Важнейшим методом диагностики хронических вирусных ге-

патитов является прижизненное морфологическое исследова-

ние биоптатов печени, которое осуществляется в условиях ин-

фекционного или терапевтического стационара. Пункционная

биопсия печени позволяет, в первую очередь, установить ста-

дию фиброза, а также определить степень активности патологи-

ческого процесса, исключить другие причины поражения печени

и оценить эффективность противовирусной терапии. Большие

компенсаторные возможности органа приводят к тому, что со-

ответствующая клиническая симптоматика и нарушения функ-

циональных показателей появляются лишь при далеко зашед-

ших морфологических изменениях печени. В этой связи только

чрескожная пункционная биопсия печени служит методом ран-

ней диагностики. Кроме того, нередко при ХВГ лабораторные

показатели крови (биохимические, иммунологические, вирусо-

логические) и результаты инструментальных методов не всегда

коррелируют с гистологическими изменениями и достоверно

отражают сущность патологического процесса, что в большей

степени повышает диагностическую ценность морфологических

исследований.

Для быстрой оценки выраженности фиброза может приме-

няться эластография печени с использованием аппарата Фи-

броскан, в основе которого лежит определение при помощи

ультразвука скорости распространения механической ударной

волны через ткань печени, тем самым оценивая степень ее эла-

стичности. Особенно это важно в амбулаторно-поликлинических

условиях, поскольку для проведения пункционной биопсии пе-

чени необходима госпитализация в стационар, а затем длитель-

ное ожидание результатов. Однако следует помнить, что данный

метод исследования не позволяет определить некровоспали-

тельную активность. Более того, наличие ожирения, узкие меж-

реберные промежутки, а также даже незначительный асцит зна-

чимо искажают результаты эластографии печени.

У пациентов с латентными формами вирусных гепатитов (от-

сутствие клинической симптоматики) при наличии фиброза не-

зависимо от активности воспаления, определения маркеров

активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV, РНК

HCV), присутствия анти-HBc IgM, анти-HDV IgM, анти-HCV IgM

или отсутствия анти-HCVns4 устанавливается диагноз хрониче-

ского гепатита В, D или С. При отсутствии фиброза диагноз суб-

клинической (повышенная активность АЛТ) или инаппарантной

(нормальная активность АЛТ) формы острого гепатита В, D или

С должен быть верифицирован выявлением анти-HBc IgM, анти-

HDV IgM, анти-HCV IgM, серонегативной сывороткой на анти-

HCVns4 и исключением документально подтвержденного ранее

(6 месяцев и более) обнаружения HBsAg или анти-HCV. В про-

тивном случае более обоснованным является диагноз хрониче-

ского гепатита В, D или С.

Определение у пациентов в крови HBsAg, HBsAg/анти-HDV

IgG или анти-HCV при отсутствии клинической симптоматики,

маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, РНК

HDV, РНК HCV) и повышения уровня АЛТ не является показанием

к проведению биопсии печени (учитывая относительно добро-

качественное течение инфекционного процесса). В таких слу-

чаях при обнаружении анти-HBc IgM, анти-HDV IgM, анти-HCV

IgM, отсутствии анти-HCVns4 и при исключении документально

подтвержденного ранее (6 месяцев и более) выявления HBsAg

или анти-HCV устанавливается диагноз инаппарантной формы

острого гепатита В, В+D или С с последующим диспансерным

динамическим наблюдением в течение 1 года. При наличии

6-месячного и более анамнеза обнаружения HBsAg или анти-

HCV должен выставляться диагноз носительства вируса гепати-

та В или состояния после перенесенной инаппарантной формы

острого гепатита С.

Особым случаем является обнаружение ДНК HBV у пациентов

с длительным (более 6 месяцев) выявлением HBsAg при нор-

мальных показателях АЛТ. В данной ситуации количественное

определение ДНК HBV служит критерием разграничения носи-

тельства ВГВ (менее 2000 МЕ/мл) от ХГВ (более 2000 МЕ/мл).

При невозможности проведения биопсии печени или отказе

больного от нее при наличии вирусной репликации и/или цито-

литического синдрома диагноз хронического вирусного гепатита

должен быть подтвержден результатами диспансерного наблю-

дения в течение не менее 6 месяцев или обнаружением фиброза

при эластографии печени.

Дополнительно к обязательному комплексу обследования с

целью большей разрешающей способности возможно исполь-

зование компьютерной и магнитно-резонансной томографии,

особенно, когда необходимо осмотреть ретроперитонеальные и

подпеченочные области, получить данные о жировой дистрофии

и регенераторных узлах в печени. Радионуклидное исследова-

ние информативно, в первую очередь, для оценки состояния

функции печени (поглотительная, выделительная, печеночный

паренхиматозный клиренс крови). Определенное значение от-

водится эндоскопическим методам исследования, и в первую

очередь эзофагогастродуоденоскопии. Последняя особенно ин-

формативна на поздних стадиях хронического гепатита, включая

цирротическую трансформацию. При этом раннее обнаружение

эрозий, язв, варикозно расширенных вен пищевода, желудка,

двенадцатиперстной кишки, недостаточности кардии способ-

ствует предотвращению желудочно-кишечных кровотечений.

Госпитализированным больным при клинико-биохимическом

обострении хронического вирусного гепатита, в том числе при

декомпенсации на стадии цирроза печени, проводится весь

комплекс обязательных клинико-лабораторных и инструмен-

тальных исследований, представленных выше. Кроме того, по

показаниям назначаются исследование группы крови и резус-

фактора, уровня мочевины и креатинина, кислотно-основного

и электролитного состояния крови, асцитической жидкости, по-

севы крови, мочи, кала, мокроты и др. биологических материа-

лов, коагулограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ректосиг-

москопия/колоноскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной

клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография

брюшной полости. Пункционная биопсия печени противопока-

зана в данных случаях, ее выполнение возможно только после

стихания клинико-биохимического обострения ХВГ (в фазе ре-

миссии) и при компенсированном циррозе.

Что касается уровня вирусемии (вирусная нагрузка), то для

диагностики количественная ПЦР выполняется (после положи-

тельной качественной ПЦР) только, чтобы дифференцировать

хронический гепатит В от носительства ВГВ. В остальных случа-

ях количественная ПЦР необходима для определения показаний

к противовирусной терапии и ее мониторинга.

Варианты возможных клинических диагнозов:

– «носительство ВГВ (HBsAg+, анти-НВе+, ДНК HBV

200 МЕ/мл)»;

– «хронический гепатит В (HBsAg+, HBeAg+, ДНК HBV 200000

МЕ/мл), умеренная активность, тяжелый фиброз, умеренное на-

рушение функции печени»;

– «хронический гепатит В (HBsAg+, анти-HBe+, ДНК HBV 20000

МЕ/мл), слабовыраженная активность, умеренный фиброз, не-

значительное нарушение функции печени»;

– «хронический гепатит D (HBsAg+, анти-HDV+, ДНК HBV 200

МЕ/мл, РНК HDV+), выраженная активность, стадия декомпен-

сированного цирроза, портальная гипертензия, ненапряженный

асцит, варикозное расширение вен пищевода II степени, гипер-

спленизм, печеночная энцефалопатия II степени»;

– «хронический гепатит С (анти-HCV+, РНК HCV +), мини-

мальная активность, слабый фиброз, без нарушения функции

печени»;

– «хронический вирусный гепатит неверифицированный в

фазе клинико-биохимического обострения».