Гиперпролактинемия.

У взрослых женщин наименьший удельный вес (менее 2%) приходится на опухолевый вариант гиперандрогении. Несколько чаще встречается неопухолевый вариант, связанный с генетическими поломками в синтезе стероидных гормонов (ВДКН). Наиболее распространен так называемый «функциональный» вариант. Основные дифференциально-диагностические признаки надпочечниковой гиперандрогении представлены в табл. 9.

Таблица 9

Дифференциально-диагностические критерии вариантов надпочечниковой гиперандрогении

Основные клинические формы надпочечниковой гиперандрогении.

Андростерома – вирилизирующая опухоль коры надпочечников, в ряде случаев - злокачественная. Чаще встречается у женщин до 35 лет. Клинически проявляется симптомами выраженной, быстро развивающейся вирилизации. Лечение оперативное.

ВДКН – группааутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза.ВДКН является самой частой формой гиперандрогении у девочек. У взрослых женщин уступает по частоте первично-яичниковому варианту гиперандрогении (при синдроме Штейна-Левенталя).

Главным звеном патогенеза всех форм ВДКН является нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что служит причиной гиперплазии коры надпочечников и усиления стероидогенеза. При этом возрастает продукция стероидов, образующихся на этапах, предшествующих заблокированному, а также тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах ВДКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола.

Дефицит 21-гидроксилазы (вирильная и сольтеряющая форма ВДКН)

Самая частая форма ВДКН (более 90% всех случаев). Частота - 1: 13500 новорожденных.

Патогенез. 21-гидроксилаза – микросомальный фермент, превращающий прогестерон в 11-дезоксикортикострон и 17-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол (рис. 2). При дефиците 21-гидроксилазы нарушается продукция кортизола и, как следствие, повышается синтез АКТГ и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, что ведет к вирилизации (вирильная форма ВДКН). Кроме того, недостаточность 21-гидроксилазы приводит к дефициту альдостерона, поэтому у 75% новорожденных развивается синдром потери соли (сольтеряющая форма ВДКН).

холестерин
прегненолон		17-гидрокси-прегненолон		ДГЭА
прогестерон		17-гидрокси-прогестерон		андростендион
Недостаточность 21-гидроксилазы
´		´
Альдостерон		кортизол

____________________________________________________________________

Рис. 2. Схема нарушения стероидогенеза при дефиците 21-гидроксилазы.

Кора надпочечников у плода начинает функционировать начиная с 9-12-й недели внутриутробного периода. К этому сроку уже произошла половая дифференцировка гонад (яичко или яичник) и, следовательно, запущена дифференцировка внутренних половых органов: у плода женского пола из мюллеровых протоков образуются матка, трубы и верхняя часть влагалища, у плода мужского пола из вольфовых протоков образуются придатки яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. Этим объясняется то, что формирование внутренних половых органов у пациентов с ВДКН не нарушено, а их строение соответствует генетическому полу. Формирование наружных половых органов происходит позднее - на 12-20-й неделе. В норме при достаточном уровне андрогенов у плода мужского пола происходит маскулизизация наружных гениталий, которая заключается в атрофии влагалищного отростка урогенитального синуса, включающего нижнюю часть влагалища, срастании мошоночного шва (образование мошонки), увеличении пещеристых тел полового члена и формировании кавернозной части мочеиспускательного канала. Без соответствующего уровня андрогенов (дифференцировка по женскому типу) маскулинизации не происходит. При ВДКН избыток надпочечниковых андрогенов вызывает маскулинизацию наружных половых органов девочек, степень которой варьирует от небольшой гипертрофии клитора с нормальным развитием малых и больших половых губ до формирования пенисообразного клитора с уретрой, не отличающегося от полового члена мальчиков.

Клиника. Клиническая картина складывается из симптомов избытка андрогенов и симптомов дефицита глюко- и минералокортикоидов.

§ Симптомы избытка андрогенов. У девочек с ВДКН при рождении обнаруживаются симптомы ложного мужского гермафродитизма. Для новорожденных мальчиков характерна гиперпигментация кожи мошонки. Вследствие анаболического эффекта андрогенов дети обычно рождаются крупными. В дальнейшем, с 2-3 лет, они растут с опережением возрастных нормативов. С 4-6 лет пропорции тела постепенно меняются в сторону маскулинизации, быстро развивается мускулатура, ускоряется созревание скелета (костный возраст опережает паспортный). Однако к 10-12 годам линейный рост останавливается вследствие раннего закрытия зон роста в костях конечностей. Несколько дольше растут кости черепа и позвоночника, что в итоге формирует характерную внешность больных: большая голова с грубыми чертами лица, относительно длинное туловище и короткие широкие конечности, атлетически развитая мускулатура. Конечный рост не леченых больных составляет 120-160 см.

Одновременно с ускоренным ростом, типично преждевременное половое развитие. Его первым проявлением является раннее половое оволосение: с 2-5 лет волосы появляются на лобке, через 1-3 года – в подмышечных впадинах. С 5-6 лет на коже лица появляются acnae vulgaris, камедоны. Грубый голос, обусловленный гипертрофией голосовых связок, отмечается с 4-6 лет, а иногда с первых лет жизни. В пубертате нередко развивается гирсутизм, больные начинают бриться. Лобковое оволосение приобретает вид ромба. Молочные железы у девочек не развиваются, менархе не наступает. У девочек статистически чаще отмечается формирование гомо- и бисексуальной ориентации.

Преждевременное половое развитие при ВДКН следует считать ложным, поскольку оно связано не с активацией секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов, как при нормальном пубертате, а с избытком надпочечниковых андрогенов. У мальчиков половое развитие протекает в соответствии с мужским генетическим полом (изосексуальный тип), у девочек – с преобладанием признаков противоположного пола (гетеросексуальный тип).

§ Симптомы дефицита глюкокортикоидов. Характерна гиперпигментация в области наружных половых органов, на кожных складках, ареолах сосков, в местах трения одежды, на рубцах. Указанный симптом связан с избыточной секрецией АКТГ и мелоноцит-стимулирующего гормона.

§ Симптомы дефицита минералокортикоидов (сольтеряющий синдром). Симптомы дефицита альдостерона появляются при глубоком угнетении синтеза 21-гидроксилазы. Чаще сольтеряющий синдром наблюдается в первые недели жизни, однако он может возникать и в более позднем возрасте под действием провоцирующих факторов. Клинически проявляется плохим аппетитом, тошнотой, рвотой, иногда поносом, быстро нарастает дегидратация, возникает мышечная и артериальная гипотония. Лабораторные методы выявляют гипонатриемию и гиперкалиемию. При отсутствии своевременного лечения наступает смерть из-за коллапса, водно-электролитных нарушений, гиперкалиемии.

Основные клинические проявления вирильной формы дефицита 21-гидроксилазы у детей суммированы в табл. 10.

Таблица 10