Диагностика. • В каком месте живота Вы ощущаете боль?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

• Сколько времени продолжаются боли?

• Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезап­ная, нестерпимая)?

• Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

• С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

• Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? По­вышалась ли температура?

• Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

• Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишеч­ной непроходимости)?

• Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тром­бозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?

• Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем воз­можно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

• У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологи­ческий анамнез:

o когда была последняя менструация (уточняется наличие или возмож­ность беременности)?

o болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

o возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?

Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).

Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе.

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

•НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па­тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин*) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффек­тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание).

• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болез­ненных ощущений:

o поза эмбриона (при панкреатите);

o правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

o больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­потония при гиповолемии).

• Осмотр живота:

o послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной не­проходимости);

o плоский живот (перфорация);

o вздутый живот (кишечная непроходимость);

o локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

o варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

o асцит (цирроз печени и др.).

• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

o ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической ки­шечной непроходимости);

o нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

o усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);

o шум плеска (механическая непроходимость);

o сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

• Перкуссия живота:

o усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

o тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

o тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­лости, скоплении газов в кишечнике);

o увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

o уменьшение размеров печени (при асците).

• Пальпация живота.

o Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

— локальное (при местном перитоните);

— «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

o Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

o Выявление объёмного образования в брюшной полости.

o Оценка размера селезёнки и почек.

• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

o симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

o симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

o симптом Щёткина-Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

o симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

o симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

o симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).

• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

• Пальцевое ректальное исследование.

o Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

o Наличие кала, цвет кала.

o Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

• Наличие ассоциированных симптомов.

o Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

o Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

— рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

— рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров­не проксимального отдела тонкой кишки);

— каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

o Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.

o Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

• При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.