ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего кровотечение обусловлено:

• патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распада­ющейся опухоли);

• нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

• кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

• кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

• Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в ми­нуту; систолическое АД > 100 мм рт.ст; диурез > 2 л/сут.

• Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез < 2 л/сут.

• Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС > 120 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

• Рвота:

o алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

o тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

o по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

• Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

• Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

• бледность кожных покровов и конъюнктивы;

• частый и мягкий пульс;

• слабость;

• головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

• снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

• Возраст старше 60 лет.

• Шок — систолическое АД < 100 мм рт.ст, у пациентов до 60 лет и < 120 мм рт.ст, у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче пере­носят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации со­стояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

• Выраженная брадикардия или ЧСС > 120 в минуту.

• Хронические заболевания печени.

• Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

• Геморрагический диатез.

• Нарушения сознания.

• Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

• Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар­каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Холод на живот.