Глава 4. Остеопороз. Причины и механизмы развития.

Остеопороз — это одно из достаточно тяжелых проявлений и осложнений всех ревматических заболеваний у детей и у взрослых. В последние годы возрос интерес к этой проблеме, так как, по данным мировой литературы, больше чем половина людей старше 45 лет, особенно женщины, страдают остеопорозом (различной степени). В связи с этим, целесообразно коротко осветить проблему в целом.

Остеопороз – это распространенное дисметаболическое заболевание скелета человека, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие этого – к увеличению риска переломов. (Конференция по остеопорозу. Копенгаген, 1990г.).

Распространенность остеопороза оценивается в основном по частоте переломов трубчатых костей в популяции. Выделяют два пика переломов: 1-й – у детей в возрасте до 15 лет, что связано с их интенсивным ростом, и 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы, спорт), у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область.

Выделяют факторы риска остеопороза:

· определенные: раса и пол (женщины европеоидной и азиатской рас), пожилой возраст, ранняя менопауза, аменорея, длительное применение глюкокортикоидов, длительная иммобилизация, удаление яичников до наступления естественной менопаузы;

· способствующие: семейный анамнез (остеопороз у родственников), злоупотребление алкоголем, низкое потребление кальция, белка, фосфора, курение, злоупотребление кофе.

Различают: 1.Первичный остеопороз (постменопаузальный и старческий).

2.Идиопатический (у взрослых, ювенильный).

3.Вторичный остеопороз, который связан с различными заболева-ниями: чаще с ревматическими и с приемом ряда лекарственных препаратов (ГКС, цитостатические иммунодепрессанты и др.).

Обычно остеопороз развивается медленно, постепенно. Ранние диагностические критерии окончательно не разработаны, хотя активно предпринимаются попытки оценивать содержание костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд дензинометрических параметров костей на разных этапах развития остеопороза.

Основным методом диагностики этого заболевания пока остается рентгенологический. Однако надо помнить, что даже первые рентгенологически выявляемые признаки указанной патологии отмечаются при потере уже как минимум 30% минеральных веществ костной ткани.

Ревматологические аспекты остеопороза. Воспалительные ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болезнями человека, предоставляют уникальную возможность для изучения остеопороза. Особое значение данная проблема приобретает у этой группы больных в связи с необходимостью проведения у них иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитотоксические иммунодепрессанты).

У детей ЮРА выделяют два типа остеопороза:

· периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков ЮРА;

· генерализованный, характеризующийся снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) и угрожаемый по риску переломов кости.

Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно, что отражает разнообразие их патогенеза у детей с ЮРА. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время пол не имеет значения, так как остеопороз одинаково часто выявляется и у мальчиков, и у девочек. Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей ЮРА, позволяет считать, что нарушение физической активности ребенка играет в этом не последнюю роль, ибо установлена отрицательная связь между степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Выявлена также прямая связь между активностью воспалительного процесса и степенью остеопороза. Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, свидетельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим увеличением СОЭ, С-РБ, наличием РФ, повышением уровня ИЛ-6, особенно в синовиальной жидкости. ИЛ-6 отводится роль медиатора, участвующего в ремоделировании костной ткани. Все это по существу указывает на то, что скорость потери МПК при ЮРА является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления и имеющего важное клинико-прогностическое значение.

Среди причин, приводящих к развитию остеопороза, активно обсуждаются ГКС. Полученные данные весьма противоречивы. Следует подчеркнуть, что на массу костной ткани у детей с ЮРА негативное влияние оказывают не так сами ГКС, как фон, на котором они применяются: хронический воспалительный процесс, нарушение двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие при этом. Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения. Известно, что низкие дозы гормональных препаратов гораздо сильнее влияют на потерю МПК, чем большие (мегадозы в виде пульс-терапии) и внутрисуставное их введение, которые могут вызывать только транзиторное подавление образования костной ткани.

Наиболее активная потеря МПК происходит в течение первых 6-12 мес. после начала лечения ГКС. При оценке влияния гормональных препаратов на появление остеопороза у детей с ЮРА необходимо принимать во внимание особенности развития каждого из его типов.

Околосуставной остеопороз, выявляемый на ранней стадии ЮРА, обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникшими в связи с воспалением, и коррелирует с уровнем про воспалительных цитокинов.

Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни и поэтому, несомненно, его природа носит сочетанный характер (воспаление, ГКС, метаболические нарушения в целом и др.). Необходимо также указать, что сверхнизкие дозы ГКС (менее 5 мг/сут.) активно вызывают снижение МПК, а дозы в пределах физиологической (замещающей – 5-7, 5 мг/сут.) даже оказывают антиостеопоретическое действие.

Развитие остеопороза у детей ЮРА вызывают цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). Длительное применение метатрексата ведет к подавлению активности остеобластов, способствуя этим развитию остеопороза, но все же противовоспалительный эффект метотрексата (ему пока нет альтернативы) перекрывает все потенциально негативные его эффекты при лечении детей с ЮРА.

Доказано также, что НСПВП обладают хорошим антирезорбтивным действием, что предотвращает потерю костной ткани.