К вопросу о нарушениях голоса

При наличии патологических измененией в гортани наруша­ется нормальная функция голоса — уменьшается звучность го­лоса, появляется хрипота, голос может совсем исчезнуть. Осо­бенно стойкие нарушения голоса встречаются при органических изменениях в гортани.

Предварительно приведем некоторые данные по вопросу ана-томо-физиологических механизмов голосообразования.

Голосовой аппарат образует звук путем колебания эластичес­ких голосовых связок, или голосовых перепонок. Работа голосо­вого аппарата подчинена коре головного мозга. Кортикальные импульсы играют здесь пусковую и регулирующую роль. Но тон­кое управление мышцами гортани (особенно в актах речи и пе­ния) невозможно без участия афферентных импульсов, идущих от рецепторных окончаний, которые заключены в голосовых связ­ках, мышцах, сухожилиях голосового аппарата. В данном случае имеет место анализаторная роль коры головного мозга, поэтому говорят о речедвигательном анализаторе как о частной форме деятельности двигательного анализатора. Существуют и субкор­тикальные центры голосовой реакции, подчиненные коре голов­ного мозга, которая может тормозить эти реакции. Безусловно упорное проявление этих голосовых реакций можно про например, при болевых воздействиях.

Голосовой аппарат человека состоит из трех частей:

1) полости легких, бронхов и трахеи;

2) гортани, в которой располагаются голосовые связки;

3) верхних дыхательных путей — глотка, носоглотка, носовая полость придаточные пазухи носа и полости рта (так называемая надставная труба).

В специальной литературе обычно голосовой аппарат челове равнивают с музыкальным — духовым, или язычковым инструментом, в котором звук получается вследствие вызываемого воздуха колебания упругого твердого тела — язычка. Го-. иные связки являются как бы двойным язычком, обладаюший способностью менять свои размеры, натяжение и упругость. Такие играют роль мехов; надставная труба выполняет функцию резонатора. При опускании корня языка опускается гор­ни,, и этим удлиняется надставная труба; это удлинение можно увеличить за счет выдвигания губ вперед.

Основная часть голосового аппарата — голосовые связки — расположены в гортани. Гортань — трубка, соединяющая дыхательное горло (трахею) и глотку. Стенки гортани состоят из хрящей — перстневидного, щитовидного, надгортанного и двух черпаловидных. Мышцы гортани делятся на наружные и внутренние. Наружные мышцы соединяют гортань с другими частями тела, пни поднимают и опускают ее. Внутренние мышцы при своем сокращении приводят в движение те или иные хрящи гортани. Они приводят в движение голосовые связки, расширяют или су-
швают голосовую щель. В верхней части гортани находятся ложные голосовые связки, в которых мышечные волокна развиты слабо. Ниже их — истинные голосовые связки, они выступают в виде складок, имеют треугольную форму и в основном состоят из мышечной ткани. Промежуток между голосовыми связками на-
(ывается голосовой щелью. При дыхании голосовые связки рас­ходятся и образуют широкое отверстие для прохождения воздуха,
голосовая щель принимает форму треугольника. При фонации голосовые связки сближаются и просвет голосовой щели исчезает.

Иннервация гортани осуществляется симпатическим нервом и двумя ветвями блуждающего нерва — верхним и нижним гор­танными нервами. Верхний гортанный нерв состоит из двух вет­вей: внутренней и наружной. Внутренняя ветвь более мощная, она является чувствительным нервом. Наружная ветвь является двигательным нервом. Нижний гортанный нерв снабжает двига­тельными волокнами все внутренние мышцы гортани, кроме передней перстне-щитовидной.

Повреждение нижних гортанных нервов парализует голосо­вой аппарат, и голос исчезает. При повреждении верхних гор­танных нервов происходит лишь некоторое изменение голоса.

Гортань осуществляет три функции:

1) дыхательную;

2) защитную;

3) голосовую.

Дыхательная функция заключается в проведении воздуха в легкие. При этом голосовые связки расходятся, образуя щель в виде равнобедренного треугольника.

Защитная функция препятствует проникновению инородных тел в нижерасположенные дыхательные органы.

В отношении голосовой функции гортани, т.е. в вопросе о механизме голосообразования, в последнее время существуют две теории — тоническая и клоническая.

Тоническая теория, разделяемая большинством исследовате­лей, объединяет образование голоса следующим образом. Иду­щая под давлением из легких и бронхов струя выдыхаемого воз­духа встречает сопротивление со стороны сомкнутых и напря­женных истинных голосовых связок (а иногда, при поражении последних, ложных голосовых связок). Пробивающаяся воздуш­ная струя вызывает колебание голосовых связок. Так возникают звуковые волны, которые подвергаются изменениям и превра­щениям в надставной трубе и воспринимаются слуховыми орга­нами как звуки той или иной высоты, силы, тембра.

Клоническая же теория, отрицаемая многими учеными, при­дает более самостоятельную роль голосовым связкам. Французс­кие физиологи (Иссон и др.) считают, что по возвратному нерву проходят импульсы, совпадающие по частоте со звуком, издава­емым больным. На основании этого Иссон полагает, что воз­вратный нерв приводит в движение голосовые связки и высота голоса зависит только от степени возбудимости возвратного не­рва.

Возникновение голосовой функции человека относят к момен­ту его рождения — к первому крику ребенка, который носит реф­лекторный характер. В дальнейшем (к концу второго месяца жиз­ни) у ребенка появляются звуковые комплексы, в состав которых входят некоторые согласные. Но эти звуковые комплексы пока еще не оформлены в виде слов. По мере своего роста ребенок постепенно овладевает членораздельной речью, в формировании которой решающую роль играет речь окружающих, слух, зрение и кинестетический контроль. Для формирования членораздельной и громкой речи человека необходимо сочетание голосовой функ­ции с дыхательной, резонаторной и артикуляторной.

голос делится на разговорный и певческий (с точки зрения механизма голосообразования, способов и целей использования). Профессиональный певческий голос отличается от бытового широким диапазоном, силой звуков, красивым тембром, хоро­шей дикцией и умением переходить в процессе пения от одного регистра к другому.

Диапазон голоса представляет собой сочетание последователь­но повышающихся звуков, издаваемых данным субъектом.

Высота звука зависит от числа колебаний истинных голосовыx связок в секунду.

Сила голоса определяется амплитудой колебаний голосовых связок.

Тембр голоса зависит от присоединения к основному тону юбавочных тонов — обертонов. На тембр голоса оказывает боль­шое влияние движения мышц глотки, мягкого нёба, губ, щек, языка, а также движения надгортанника, самой гортани, деятельность дыхательных мышц.

Дыхание при речи и пении значительно отличается от дыхания в покое. При покое оно совершается автоматически, главным образом через нос. Покойный вдох по продолжительности почти равняется выдоху. Голосовая щель при вдохе имеет вид равнобедренного треугольника. При покойном выдохе голосовая щель не­
сколько сужается. Объем выдыхаемого воздуха — 500—600 см3.

Речевое и певческое дыхание обладает следующими особен­ностями по сравнению с дыханием в покое:

1) оно совершается произвольно, а не автоматически;

2) вдох производится быстро, но бесшумно, а выдох — замед­ленно;

3) используется преимущественно ротовое дыхание, а не но­совое;

4) при вдохе голосовые связки расходятся широко, а голосо­вая щель приобретает форму пятиугольника. При выдохе голо­совая щель сужается.

5) Речевое дыхание обычно усваивается самостоятельно, ус­воение же певческого дыхания требует специальной тренировки.

К разновидностям голоса (кроме обычного разговорного го­лоса) относят шепотный голос, ложносвязочнывй голос, псевдо­голос (у лиц после экстирпации гортани и др.).

Шепотный голос образуется без участия голосовых связок; при шепоте голосовые связки сближаются, но не соприкасаются. Шепот получается вследствие трения выдыхаемой и вдыхаемой струи воздуха о стенки полостей гортани, глотки, рта и носа.

В образовании ложносвязочного голоса принимают участие не только истинные голосовые связки, но и ложные голосовые связки. Такой голос характеризуется хрипотой, монотонностью, сужением диапазона звуков, своеобразным неприятным оттен­ком, напоминающим квакание лягушек.

Голос, как и любая другая функция организма, может подвер­гаться тем или иным нарушениям. Заболевания гортани, надстав­ной трубы, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудис­той системы, а также несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, несоблюдение правил общей гигиены (чрез­мерное курение, злоупотребление алкогольными напитками, не­досыпание и т.д.) могут вести к нарушениям голоса.

Особенно глубокие, трудно поддающиеся лечению, наруше­ния голоса встречаются при органических, деформирующих гор­тань, изменениях. Стеноз гортани¹, папилломатоз гортани², опе­рации трахеотомии³ и в дальнейшем пластические операции с целью восстановления дыхательной, функции гортани и закры­тия стомы — вот основной перечень причин, ведущих к тяже­лым органическим изменениям голосовой функции. Логопеду в его повседневной практике приходится встречаться с различны­ми нарушениями голоса. Особенно большие трудности в смысле оказания логопедической помощи приходится испытывать с боль­ными, страдающими тяжелыми расстройствами голоса после орга­нических поражений гортани. Восстановительная работа в этих случаях еще не имеет твердых, установившихся логопедических методов.

Нами изучалась русская и зарубежная литература по вопро­сам об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении типичных органических нарушений голоса — афонии и дисфо-нии. Следует отметить, что по вопросу, связанному с особенно­стью методики работы в случаях органических расстройств голо­са, указаний почти нет. Однако мы сочли возможным пользоваться указаниями, имеющимися в литературе о лечении функциональ­ной афонии и дисфонии (в частности, некоторые положения методики восстановления голоса при функциональной афонии и дисфонии могут быть применены с пользой и при лечении орга­нической афонии и дисфонии).

Этиология. Причинами органических изменений в гортани могут быть различные процессы — дифтерия, стеноз гортани, травма гортани, ложный круп, папилломатоз гортани, нейринома гортани, а также мембрана гортани, а в некоторых случаях струмэктомия.

М. И. Фомичев, А. Н. Сафаров (1936 г.) указывают, что орга­нические афонии возникают в результате болезненных измене­нии в голосообразующем аппарате (туберкулез, сифилис, опухоли) или в результате операционных травм. Эти явления изменяют структуру голосообразующего аппарата. Переходной ступенью от афнии к голосу является ложносвязочный голос — голос лож­ных связок.

Прогноз при органических афониях зависит от характера орга-иического поражения. Далеко зашедшие изменения в голосовом аппарате будут влиять на исход.

Л. Стейн (1942 г.) делит причины нарушения голоса на орга­нические и функциональные. Органические причины — узелки па голосовых связках (у певцов), паралич возвратного нерва, отсутствие истинных голосовых связок. Если паралич двусторон­ний, то голос будет афоничным; если паралич односторонний, ю голос может быть резко не нарушен.

Если истинные голосовые связки отсутствуют в результате операции, то их роль берут на себя ложные голосовые связки. Гак образуется так называемый «голос ложных связок». Он воз­никает как попытка компенсации утраченной функции истин­ных голосовых связок.

М. Бери и Д. Эйзенсон (1956 г.) также считают, что наруше­ния голоса могут быть вызваны органическими и функциональ­ными причинами.

Причиной хриплого голоса являются фарингит (воспаление глотки), ларингит (воспаление гортани), туберкулез гортани, па­раличи связок, остаточные явления после дифтерии, скарлати­ны, увеличение щитовидной железы, аневризм (выпячивание нёбной миндалины), патологическая слабость фонаторной мус­кулатуры, хроническая инфекция зева, гортани, носа.

Органические причины гортанно-резкого голоса авторы де­лят на врожденные и приобретенные. Врожденные — это пато­логическая слабость одной или нескольких частей фонаторной системы, слабость гортанной мускулатуры. Приобретенные — в результате перенесенной операции тонзиллоэктомии (удаления нёбной миндалины). Мускульная слабость после параличей фонаторной системы.

Органические причины гнусавого голоса — это расщелины твердого нёба, паралич или мускульная слабость мягкого нёба, наличие аденоидов.

Грин М. (1957 г.) указывает, что причиной нарушения голоса может быть стеноз (врожденный и приобретенный), а также папилломатоз гортани. Иногда дети рождаются с мембраной через переднюю часть связок. Для лечения вставляется танталовая пла­стинка между связками, которая остается здесь 3—4 месяца. В результате голос может быть глубокий и хриплый. Приобретен­ные стенозы возникают от несчастного случая, после серьезного повреждения во время ранения, обваривания. Хирургическое вмешательство здесь необходимо, но оно может осложняться повреждением хряща и образованием фиброзной рубцовой тка­ни. Речевая терапия улучшает голос после хирургического лече­ния.

Папилломатоз гортани развивается обычно в раннем детстве. Развитие голоса страдает при папилломатозе гортани и, хотя он может быть восстановлен, все же хрипота голоса остается на несколько лет. Если в результате устранения папилломатоза об­разуются рубцы на голосовых связках, то качество голоса не мо­жет быть восстановлено полностью.

Автор указывает, что в некоторых случаях дисфония суще­ствует как привычка, и нарушение голоса отягощается эмоцио­нальными наслоениями (ребенок видит, что он отличается от других детей).

Клиническая картина патологических изменений гортани при органических нарушениях голоса очень многообразна, ее трудно уложить в определенные рамки и схемы. Различные авторы ука­зывают, что такие больные имеют обширные, резко деформиру­ющие гортань стойкие органические изменения, присущие лишь данному больному. Перечисляем эти изменения: деформация гортани, ограничение подвижности правой или левой половины гортани, гиперемия¹ истинных голосовых связок, их утолщение, неполное смыкание, ограничение подвижности той или другой истинной голосовой связки, щель между голосовыми связками, ложные связки могут надвигаться на истинные, при фонации сближаться; дыхание обычно шумное, поверхностное, при фо­нации резкое напряжение мышц шеи и лица.

М. И. Фомичев и А. Н. Сафаров (1936 г.) отмечают «скован­ность» артикуляций при органических поражениях гортани, неорганизованное речевое дыхание. Переходной ступенью от афо­нии к голосу они считают ложносвязочный голос — «квакаю­щий», монотонный, хриплый, бесцветный, сдавленный.

В. П. Храковская-Черняк (1937 г.) делит больных с наруше­ниями голоса на три группы:

1 группа — чисто функциональные заболевания,

2 группа — функциональные с псевдоорганическими наслое­ниями и

3 группа — органические с функциональными настроениями.

Для третьей группы больных автор считает характерным не­соответствие между тяжестью органических изменений в горта­ни и степенью расстройства голоса. После восстановления голо­са ларингоскопическая¹ картина изменяется незначительно.

Л. Стейн (1942 г.) отмечает, что при образовании голоса лож­ных связок все мускулы приходят в движение. Ложные связки сближаются и дают неприятный низкий, монотонный звук.

Н. Ф. Лебедева (1952 г.) определяет гиперфункцию ложных связок. Их роль заключается в защитной функции истинных го­лосовых связок. В первое время, когда ложные связки выполня­ют функцию истинных, они как бы заглушают работу ослаблен­ных истинных связок и больной может говорить лишь шепотом. По мере тренировки ложные связки начинают двигаться. Для фонации ложных связок характерен голос «квакающий», грубого тембра, с примесью шумов.

При папилломатозе гортани — голос глухой в начальных ста­диях, беззвучный при наличии большого количества папиллом или частых рецидивов.

И. А. Вознесенская (1958 г.) указывает на два симптома па-пилломатоза гортани: 1) изменение голоса, 2) изменение дыха­ния. Изменение голоса автор делит на Три степени: 1) голос гру­бый, хриплый, но громкий; 2) голос хриплый и 3) афония. Афония связана с множественными папилломами.

Вопрос о лечении органических нарушений голоса (афо­нии, дисфонии, ложносвязочного голоса) очень сложен из-за наличия глубоких органических изменений в Гортани — руб­цов, анкилозов² хрящевых сочленений, спаек и т.д. Эти изме­нения затрудняют восстановление голоса. Голосовыми меха­низмами, обеспечивающими звукообразование в этих случаях, являются сохранившиеся и функционально активизировавши­еся остатки истинных голосовых связок или ложные голосо­вые связки.

Как уже сказано выше, по вопросу о лечении функциональ­ных расстройств голосообразования в литературе есть значитель­ное количество сообщений, по вопросу же лечения органичес­ких расстройств голоса указаний почти нет. В этих случаях все же целесообразно применять некоторые положения методики восстановления голоса при функциональных нарушениях. Эта методика очень разнообразна.

В литературе существуют две основные тенденции восстано­вительной терапии: 1) «щадящая» терапия и 2) грубые методы (Четелли, Барт (1907 г.) — сдавление хрящей гортани руками; Мук (1916 г.) вводил металлический шарик между голосовыми связками.)

Современная восстановительная логопедия и фониатрия осу­ществляют свою благородную задачу восстановления утраченной функции голоса и речи, пользуясь наиболее гуманными, нетрав­мирующими больного методами. При восстановлении голоса мы считаем необходимым применять так называемую «щадящую» терапию. Один из представителей этого метода Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который дей­ствует на мускулатуру гортани и на слизистую оболочку, регули­рует кровообращение, уменьшает количество слизи. Также он применял вдыхание маслянистых веществ, которые хорошо дей­ствуют на голосовые связки и растворяют слизь.

Е. Н. Малютин (1896 г.) предложил лечение функциональной афонии при помощи камертонов. Камертон устанавливался на щитовидный хрящ и на голову больного, и последний голосом брал соответствующую ноту. Сеанс продолжался 20 минут, заня­тия — 10 дней. Действие камертонов автор объяснял тем, что они механически действуют на голосовые связки. С колебания­ми голосовых связок, вызванными импульсом нашей воли, со­впадут колебания от вибрации камертона, и звук будет яснее, а усилия потребляется меньше.

М. Шмидт (1899 г.) обратил внимание на нарушение дыха­ния. Он заложил основы ортофонического лечения. Большое значение придавал внушению.

Ф. Флатау (1908 г.) использовал при лечении фонастении ды­хательную, артикуляционную гимнастику, электризацию, ручную и машинную вибрацию и растяжение рукой голосовых связок.

Гутцман (1924 г.) рассматривает вопрос о фонастении и фун­кциональной афонии. Для лечения этих заболеваний он реко­мендовал: 1) артикуляционную гимнастику; 2) дыхательные упражнения, общую гимнастику тела; 3) вибрацию; 4) электричес­кие голосовые вилки.

Гутцман обращает особое внимание на речевой режим боль­ного; он рекомендовал абсолютный покой в течение 8—10-ти дней, после чего переходил к методическим упражнениям, сна­чала шепотом, затем в умеренном piano извлекал на выдохе наи­более доступные тона. Для получения первого звука автор пред­лагает метод «жужжания» или «мычания». Он советует считаться с индивидуальными различиями голоса, в соответствии с этим и выбирать методику работы.

Л. Д. Работнов (1932 г.) большое значение придавал режиму покоя, психотерапии и упражнениям дыхания.

A. М. Кордатов (1933 г.) перед началом занятий проводил психотерапевтическую беседу, затем — ручной массаж гортани и боковой поверхности шеи, заглушение при помощи трещотки Барани, получение кашля. Вызвав его, кашлять на гласные у, э, о, а, и. Звук пока хриплый. Потом кашель на гласных сделать протяжным. В один из таких моментов слух выключается трещотками Барани. Больной тянет гласный громче и яснее, так
как слуховой контроль исчезает. В это время трещотки сразу отнимаются и больной слышит свой громкий голос. Получив гласные, считать нараспев до 10—20-ти без трещоток, ускоряя темп счета.

М. И. Фомичев и А. Н. Сафаров (1936 г.) применяли комплек­сный метод лечения функциональных расстройств голоса — фо­ническую ортопедию: 1) психотерапия; 2) воспитание нижнере­берного диафрагмального дыхания, так называемый «рабочий тип дыхания», выдох или звучный (губы в положении для звуков пф), или воздушными толчками — мгновенный; 3) артикуляционная гимнастика, сначала без участия голоса, затем предлагается боль­ному произнести: а) слово правильно орфоэпически на шепоте; б) то же слово по отдельным слогам на шепоте; в) это же слово на звуке; г) это же слово на беззвучной артикуляции; 4) упраж­нения со звуком; больной может регулировать высоту и силу звука путем регулировки выдыхаемого воздуха.

B. П. Храковская-Черняк (1937 г.) пользовалась методом заг­лушения больных трещоткой Барани.

Е. М. Воронина (1939 г.) применяла ортофоническое лечение. Цель ортофонического лечения — приведение голосового аппа­рата к такой фонической координации, при которой он вполне отвечал бы своему назначению. Это лечение включало:

1. Знакомство с общим состоянием больного, его психикой,
собирание анамнеза.

2.Дыхательные упражнения — бесшумный вдох и выдох (первые упражнения проводились в лежачем положении для расслаб­ления напряжения всего тела).

3. После улучшения дыхания вырабатывался чистый шепот —
для этого, держа зеркало у рта, больной на удлиненном выдохе
тихим шепотом произносил «хах», чтобы зеркало запотело ско­рее и больше. Затем переходили к слогам — «шаш», «шош», при этом шипящие произносились длительно, а гласные легко.

4. Упражнения на звучном голосе:

а) звук должен получиться без напряжения;

б) начинать работу с низких нот на тихом звучании. Сеанс
продолжался 20—25 минут ежедневно. Давались задания на дом.
В некоторых случаях дополнительно проводилась фарадизация
гортани.

Л.Стейн (1942 г.) использует в своей работе вокальную мето­дику распадающуюся на следующие разделы.

1. Артикуляционные упражнения.

2. Дыхательные упражнения.

3. Получение гласных звуков, мурлыкание, зевота, кашель.

4. «Сильные» голосовые упражнения — развитие высоты тона.

5. Вибрационный массаж, фарадизация.

М. И. Фомичев, М. П. Блескина (1944 г.) пользовались мето­дом вибрационно-фонической ортопедии.

1. Предварительная беседа.

2. Ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с го­
лосовыми упражнениями (м, му, мы).

Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем — отраженной и потом — спонтанной. Эти упражнения сопровождались ручным или вибрационным массажем.

А. Ф. Сысоев, М. И. Фомичев (1947 г.) рекомендовали метод фонической ортопедии в соединении с заглушением и ритми­ческим сотрясением (сейсмотерапия). Последовательность ме­тодики такова:

1. Проведение режима молчания.

2. Дыхательные упражнения.

3. Артикуляционные упражнения.

4. Включение дрожательно-шумовой площадки; в этот момент
больному предлагали «мычать» (м-му-ма). Получены голоса у 53-х
больных. Авторы делают вывод, что этот метод эффективен при лечении не только функциональных расстройств голоса, но и некоторых органических расстройств. Для получения первой фонации достаточно 1—3-х сеансов. Однако получить голос в течение первых сеансов возможно только по наличию функцио­нальной афонии, при органической же афонии часто требуется значительно большее количество времени для получения первой фонации. Авторы отмечают, что более быстрей эффект дают нелечившиеся больные и дети, обладающие большой эмоцио­нальной возбудимостью.

Н. Ф. Лебедева (1952 г.) применяла метод скоростной фони­ческой ортопедии: по передней поверхности шеи с легким на­давливанием на гортань производилось поглаживание сверху вниз в течение 3—5-ти минут, затем — электрический вибрационный массаж. Во время массажа больной произносил м-ма-му.

С. К. Юрченко (1953 г.) большое значение придает устране­нию торможения в центральной нервной системе. Поэтому пе­ред началом занятий проводилась психотерапевтическая бесе­да. Затем в момент прикосновения к голосовым связкам ватки, навернутой на гортанный зонд, предлагалось больному произ­нести звуки и, мы. Автор указывает, что важно получить хоро­ший голос на первом сеансе. Под наблюдением у Юрченко было 100 больных, положительные результаты были получены не у всех. Отдаленные результаты не сообщаются.

Бери и Эйзенсон (1956 г.) при лечении функциональных рас­стройств голосообразования применяли ортофоническую мето­дику в следующей последовательности:

1. Ознакомление больного с физиологией голосообразования.

2. Развитие кинестетических ощущений:

а) положив палец на гортань, больной ощущает разницу в
напряжении гортани, глотки, челюсти при произнесении глас­
ных старым и полученным голосом;

б) больной произносит гласные с различной высотой звука,
пока не найдет присущую ему высоту тона;

в) повышение и понижение интонации.

3. Развитие дыхания:

а) медленная зевота и произнесение а на выдохе, кашель;

б) в лежачем положении медленно, легко вдыхать воздух и
произносить звук а;

в) произносить а, держа руку на диафрагме;

г) число гласных постепенно увеличивается (а, о, и, у, е);

д) гласные соединяются со взрывными согласными (бе-ба-бо-бу);

е) «мурлыкание» (или гудение), добиться изменений в высоте голоса;

ж) чтение стихов с вопросительной, восклицательной инто­нацией.

4. Снятие напряжений гортани, губ, языка, челюсти при фо­нации:

а) перед зеркалом наблюдать движения языка, губ, челюсти при произнесении а, б и т. д.;

б) читать предложения, активизируя движения языка, губ, че­люсти.

5. Применение новой речи в клинической обстановке.

6. Применение новой речи вне клиники.

Некоторую роль авторы отводят фарадизации и психотера­пии.

Тарно (1941, 1946, 1950 и 1957 гг.) также проводит артикуля­ционную гимнастику, дыхательные упражнения, затем — голо­совые упражнения. Голос получается на гласных е, и. Автор ука­зывает, что новый голос должен быть вызван на нотах, выше старых. Электротерапия и психотерапия облегчают задачу вос­становления голоса. В среднем для восстановления голоса нуж­но от 6-ти до 15-ти сеансов, при условии, что больной будет заниматься самостоятельно дома.

А. Т. Рябченко (1958 г.), суммируя приемы работы при лече­нии функциональной афонии и дисфонии, проводит ряд следу­ющих мероприятий:

1. Первая беседа — психотерапия.

2. Дыхательные упражнения.

3. Ортофонические упражнения (звук получается при «мыча­нии», к полученному звуку добавляются гласные, затем гласные
сочетаются с согласными, потом произносятся короткие слова,
фразы, идет чтение вслух).

4. Фарадизация гортани. Цель фарадизации — получение ки­
нестезии, которые восстанавливают нормальные тормозно-воз-
будительные отношения в центральной нервной системе.

Наиболее целесообразным и эффективным методом реаби­литации голосовой функции при ринофонии является комплек­сный ортофонический метод, который включает как физиоме-ханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба и глотки, так и фониатрическое и психотерапевтическое воздей­ствие.

Основная цель ортофонического лечения — восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового ды­хания, получение громкого, звонкого, «полетного» звучание го­лоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка. Работа проводится под контролем слуховых, зрительных, тактильно-виб­рационных и мышечных ощущений, играющих роль тех проприоцептивных (афферентных) раздражителей, которые сигнализи­руют в центральную нервную систему о правильности работы резонаторов.

Выделяются два этапа логопедической работы по устранению назализации:

I. Подготовительный, который включает: психотерапию,

1) физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мяг­кого нёба, задней стенки глотки,

2) артикуляционную гимнастику,

3) дыхательную гимнастику.

II. Основной этап, который включает:

1) развитие высоты голоса,

2) развитие длительности и силы звучания голоса,

3) развитие тембра голоса,

4) постановку певческого голпса.

5) развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи.

В процессе логопедических занятий трудно провести резкое разграничение этих этапов.

Подготовительный этап преследует цель подготовить личность ребенка, его артикуляционный и дыхательный аппарат к после­дующим интенсивным голосовым упражнениям.

Логопедическая работа начинается с проведения рациональ­ной психотерапии. Путем ежедневных бесед с ребенком логопед вселяет в него уверенность в успехе занятий, а прослушивание магнитофонных записей голосов других детей до и после заня­тий доказывают ему их реальную пользу.

На фоне психотерапии проводится логопедическая работа с детьми. Она начинается с активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. При этом применяются общеприня­тые в логопедической практике методы (позевывание, покаш­ливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация «жевания», произнесение гласных а, э на твердой атаке). Тре­нируется способность одномоментного подъема мягкого нёба, а затем и длительного удерживания его в поднятом положении под счет. В наиболее трудных случаях.Полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого нёба — металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные па­лочки, а также массаж мягкого нёба и гортани. Стимуляция глоточной мускулатуры осуществляется с помощью вибромас­сажа (ручного вибратора). Перечисленные упражнения акти­визируют нёбно-глоточный затвор, создают нормальные ус­ловия фонации.

Общая артикуляционная гимнастика применяется при вялос­ти движений или, наоборот, при излишнем напряжении губ, язы­ка, челюстей, особенно глотки и гортани. Такая гимнастика ак­тивизирует ротоглоточную полость и способствует в дальнейшем звучанию голоса «в позиции резонатора». С другой стороны, релаксация гортанных мышц уменьшает чрезмерное участие гор­тани в процессе фонации (ларингеальную гиперфункцию).

При проведении артикуляционной гимнастики важная роль от­водится упражнениям для нижней челюсти. От движений нижней челюсти зависит степень раскрытия рта, что определяет форманты гласных звуков. В свою очередь широкий ротовой резонатор при произнесении а, э способствует максимальному подъему мягкого нёба, узкий резонатор (при произнесении и, о, у) — его опусканию.

Тренировка дикции, включающей произнесение гласных, со­гласных слогов, слов, фраз, поговорок, скороговорок, вырабаты­вает четкое произнесение различной сложности речевого мате­риала при условии изоляции ротовой полости от носовой.

Одновременное применение дыхательной гимнастики (стати­ческой и динамической) преследует цель дифференциации но­сового и ротового дыхания. При этом обращается особое внима­ние на силу и продолжительность ротового выхода под контролем движений диафрагмы.

Как известно, диафрагма регулирует уровень подсвязочного давления воздуха, увеличивая или уменьшая силу смыкания, час­тоту, амплитуду колебаний голосовых складок, степень их напря­жения в процессе фонации. Поэтому дыхательные упражнения являются и релаксационными, так как уменьшают напряжение диафрагмы, мышц брюшного пресса, а следовательно, и гортан­ных мышц, что способствует легкому, свободному, естественному и «полетному» звучанию голоса.

При ринофонии на начальном этапе логопедической работы особенно важны статические дыхательные упражнения, кото­рые фиксируют внимание ребенка на дифференциации носо­вого и ротового вдоха и выдоха. При этом, вслед за дутьем на вату, воду, спичку, свечу, надуванием резиновых игрушек и т. д., включаются упражнения со звуком громким (а не шепот­ным) — кратким и длительным произнесением гласных и звон­ких щелевых согласных. Введение громкого произнесения объяс­няется рядом анатомо-физиологических условий образования глухих и звонких согласных. Так, звонкие согласные требуют:

1) активных колебаний голосовых складок (при глухих — от­сутствие колебаний),

2) меньшей силы артикуляции (при глухих — большая сила
артикуляции),

3) опускания гортани (при глухих — подъем гортани),

4) меньшей длительности смычки (при глухих — большая дли­тельность смычки),

5) меньшей силы взрыва (при глухих — большая сила взрыва).
Перечисленные условия облегчают деятельность фонаторийной системы при произношении звонких звуков, так как снима­ется напряжение артикуляционного аппарата гортани и глотки за счет меньших мышечных усилий.

Шепотное произнесение гласных и согласных звуков целесо­образно в том случае, если наблюдается ларингеальная гипер­функция, т. е. сдавленное, напряженное, зажатое, хриплое зву­чание голоса. В этом случае «выключается фонация для устранения патологического участия гортани в артикуляции»¹. После исчезновения ларингеального оттенка начинается трени­ровка громкого звучания.

Таким образом, статическая дыхательная гимнастика услож­няется за счет голосовых упражнений. В последующем применя­ется динамическая гимнастика, которая вначале играет роль об­щеукрепляющих упражнений (дыхательные движения в сочетании с движениями туловища и конечностей), а в дальнейшем она дополняется голосовыми упражнениями. Проведение статичес­кой и динамической дыхательной гимнастики физически укреп­ляет организм ребенка, вырабатывает навык глубокого и сильно­го фонационного диафрагмального дыхания и подготавливает его к интенсивным голосовым упражнениям.

Получив ротовой выдох и активизировав движения мягкого нёба, можно перейти к интенсивным голосовым упражнениям.

При этом особое внимание уделяется вокальным упражнени­ям, которые проводятся на всех этапах обучения ребенка. При пении поднято мягкое нёбо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, звуковая волна подается в широко открытый рот, глоточный и ротовой резонаторы почти не меняют своего объема и формы. Поэтому при пении создаются наилучшие условия для голосообразования, в частности для уст­ранения носового оттенка голоса. Поются вокализы на legato, ме­лодии без слов, затем доступные ребенку песни.

При выполнении всех упражнений важно постоянно контро­лировать звучание голоса в «позиции резонатора», при макси­мально поднятом мягком нёбе и правильно направленной воз­душной струе. Сознательное и активное отношение ребенка к процессу устранения назализации — основной залог эффектив­ности логопедической работы.

Очерки по патологии речи и голоса / Под ред. С. С. Ляпи­девского. - М., 1960. - Вып. I. - С. 125-140. Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановле­нию голоса у детей. — М., 1973. — С. 139—142.