![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью
После удальйия гортани по поводу рака больные находятся в тяжелом депрессивном состоянии. Их волнует возможность рецидива болезни, а психику травмирует отсутствие звучной речи. Речевое общение у лиц, лишенных гортани, может быть осуществлено посредством псевдоголоса. Вопросом образования псевдоголоса интересовались еще в прошлом столетии. Впервые описание псевдоголоса встречается у Рэйно в 1851 г., затем в 1856 г. у Бурже, в 1859 г. у Гзермак и в 1865 г. у Борэ. Изучением механизма образования псевдоголоса занимались отечественные и зарубежные ученые. По мнению К. Л. Хилова, И. Я. Сендульского, М. Зеемана, в основе механизма образования псевдоголоса лежит отрыгивание воздуха из верхнего отдела пищевода. Однако обязательным условием при этом, как полагает Зееман, является создание псевдоголосовой щели у устья пищевода. Основываясь на кинефлюорографических исследованиях ларингэктомированных, владеющих звучной речью, на наличие псевдоголосовой щели указывает Амстер, Херер, Ди-Карло, Говард Раек. В работе отечественных и зарубежных авторов, посвященных псевдоголосу, изучалась главным образом физиологическая сторона вопроса и лишь незначительное место уделялось методическим указаниям по образованию звучной речи у больных с удаленной гортанью. Так, К. Л. Хилов в своем исследовании «Материалы к учению развития речи у ларингэктомированных» лишь отмечает, что «больные устают заглатывать воздух и отрыгивать его», и далее упоминает о том, что «больной у специалиста по развитию речи обучался говорить желудочным (пищеводным) голосом. Его заставляли проглатывать большое количество воздуха, а затем упражняться в громком произношении звука п». Никаких других подробностей методики в работе не указывается. Брошюра С. М. Доброгаева «Речь у больных с экстирпированной гортанью» (анализ речевого поведения больных в свете рефлексологической методологии) также не посвящена методике образования псевдоголоса. Автор только отмечает, что «больные начинают говорить псевдоголосом, научившись заглатывать воздух в верхний отдел пищевода и отрыгивать его». Как указывает автор, «вначале больной может говорить только по одному слову, а затем воздуха начинает хватать на несколько слов». И. Я. Сендульский в статье «Отдельные результаты лечения больных раком гортани, распространившимся за пределы этого органа» предлагает накачивать воздух больному в желудок через носо-пищеводную трубку, полагая, что «если больной правильно научился расходовать подкаченный воздух, то он сам научится говорить». В статье М. М. Антоновой «Воспитание звучной речи у больных с экстирпированной гортанью» описываются приемы создания звучной речи у двух ларингэктомированных. Для создания гласного звука «больной втягивал в ротовую полость дым, задерживал его на некоторое время, затем широко открывал рот, проделывая ряд мышечных движений, которые нам необходимо было изучить». Больному предлагалось в «момент втягивания воздуха с одновременным быстрым сближением ротоглоточных замыкателей, включая валик Пассавана, при четкой артикуляционной установке речевого аппарата на звук а, произносить данный звук, а также и все гласные звуки». Необходимо обратить внимание на то, что М. М. Антонова начинает обучение с наиболее сложного звука для безгортанного — гласного. Механизм образования звучной речи автор описывает следующим образом: «Втягиваемая в ротовую полость извне воздушная струя при координационных сближениях замыкателей стала выполнять функции голосообразования». Трудно согласиться с предлагаемым М. М. Антоновой методическим приемом образования звучной речи, а также и с объяснением его механизма. Почему надо начинать обучение с самого трудного для больного гласного звука, когда элементарным принципом педагогики является постепенный переход от простого к более сложному. Проф. Гутцман в работе «Механические затруднения речи» излагает приемы обучения псевдоголосу, предложенные им еще в 1908 г. Его предложения сводятся к обучению больного заглатывать воздух, вызывать отрыжку и на отрыжке произносить слоговые упражнения со следующими звуками: л, в, с, л, м, н и т. д., после чего больные сразу же переходят на звучную речь. Во французском учебнике для логопедов «Голос» имеется глава «Голос ларингэктомированного», написанная Перелло, а в американской учебнике Бери и Эйзенсона «Расстройства речи» — глава «Пищеводная речь». В этих работах Перелло, Бери и Эйзенсон мало касаются методики образования псевдоголоса. Они описывают главным образом физиологические особенности ларингэктомированных и их психическое состояние после операции. Перелло предлагает вызывать отрыжку и затем произносить звуковые сочетания ра, ре, ро, ри (м, б, т, к), а также слова, начинающиеся со звуков а, э, с и т. д. Авторы же американского учебника рекомендуют произношение f^i отрыжке звуковых сочетаний ра, та, фа и т. д., а также слова да, нет. Все три зарубежных автора не мотивируют указанного подбора примерных слоговых упражнений и слов. Ими также не отмечаются трудности при обучении, хотя учебники, как французский, так и американский, рассчитаны на педагогов-логопедов. Оригинальной работой по вопросу методики образования псевдоголоса является книга чешского проф. М. Зеемана «Методика восстановления голоса и речи после ларингэктомии». Занимаясь этой проблемой с 1919 г., автор настаивает на необходимости проводить лечение сразу же после заживления операционной раны. В работе приводится ряд упражнений для обучения больного вызывать звук. Если эти упражнения не приносят положительных результатов, то автор рекомендует с той же целью вызывания звука вводить его в сочетания гласных и согласных, в произнесение слогов с подвижным ударением и отдельных слов, а также рядовой счет. Больные, имеющие музыкальный слух, занимаются также вокальными упражнениями. Автор предлагает уделять большое внимание психическому восстановлению больного после операции. По мнению М. Зеемана, период обучения зависит от индивидуальных способностей больного, а также от анатомических условий, возникающих после операции на мягких тканях и на шейных мышцах. Так, например, послеоперационные шейные инфильтраты снижают, как указывает автор, гибкость мышц, участвующих в предфонационном акте, и удлиняют сроки обучения. При отсутствии инфильтратов обучение продолжается от 3-х до 6-ти недель. Несмотря на большую оригинальность работы, трудно согласиться со следующими положениями автора: 1) продолжать обучение в период прохождения больным курса рентгенотерапии, 2) в методике Зеемана крайне сложны упражнения по образованию псевдоголоса, отсутствуют специальные тексты для обучения больного внятной и плавной речи, 3) ничего не говорится о дыхании больного, что имеет немаловажное значение при образовании псевдоголоса, 4) инсуфляция воздуха в верхний отдел пищевода через носопищеводную трубку вызывает иногда психическую травму у больного и, по нашим наблюдениям, нередко тормозит образование псевдоголоса. Небезынтересно также напомнить, что в своем докладе на X Международном конгрессе по логопедии и фониатрии в Барселоне в 1956 г. Зееман уделил значительное внимание вопросам патологии пищеводного голоса. При этом он отметил, что образование псевдоголоса не удается при наличии изменений в гипофарингсе после инфильтратов, имевшихся до операции, а также при фонации во время вдоха, когда происходит перемещение псевдоголосовой щели из устья пищевода в гипофарингс. По мнению автора, обучение псевдоголосу иногда тормозится спазмами верхней части пищевода, а беглость и плавность речи нарушается заглатыванием воздуха. Изучение упомянутых выше работ показывает, что предложенные разными авторами приемы образования звучной речи у ларингэктомированньгх являются чрезмерно сложными, большинство авторов при этом рекомендует инсуфляцию воздуха через пищеводный зонд. Приступая к своим исследованиям, мы ставили перед собой задачу — создание простой и рациональной методики образования псевдоголоса, которой врач и логопед могли бы пользоваться в любых условиях. Наши выводы основываются на 2, 5-летнем наблюдении 90 больных, которые прошли курс обучения звучной речи в стационарных (25 человек) и амбулаторных (65 человек) условиях. Из числа обучавшихся хорошие результаты отмечены у 62-х человек, не овладели псевдоголосом по разным причинам 8 человек, продолжают обучение 20 больных. Всю нашу работу по образованию звучной речи у ларингэкто-мированных можно разделить на три этапа. Первый этап. Обучение больного вызывать звук псевдоголоса. С этой целью необходимо прежде всего обучить больного набирать воздух в рот и опорожнять последний. Это достигается игрой на губной гармошке. Для вызывания звука псевдоголоса больной делает ряд упражнений: а) положив кисти рук на заднюю поверхность шеи и зажав язык между зубами, больной подражает произнесению звука ы, б) подражание произнесению звука ы с зажатым языком между зубами повторяется больным стоя, с наклоном корпуса вперед и свободно опущенными руками, в) подъем и опускание диафрагмы на выдохе и вдохе. С этой целью больной, взявшись за спинку стула, Делает наклон вперед на вдохе и поднимает диафрагму. Выпрямляясь, больной делает выдох и опускает диафрагму. Каждое из предложенных упражнений повторяется несколько раз. При вызывании звука псевдоголоса не следует обучать больного заглатывать воздух, т.к. это часто ведет к отрывистой, лишенной плавности речи (больной перед каждым словом будет стремиться к заглатыванию воздуха). Одновременно больному необходимо заниматься и лечебной физкультурой. В нашем стационаре больные ежедневно дйпают комплекс так называемых дыхательных упражнений. Второй этап. Формирование псевдоголоса. После появления звука его нужно сразу вводить в слоговые упражнения, слова, а также фразы. Следует указать, что звуковой состав слоговых упражнений и слов, а также и фраз, обусловлен легкостью произнесения для безгортанных звуков к, т и п. С этих же звуков предлагает начинать обучение и М. Экуин в своей работе «Восстановление после ларингэктомии». Автор начинает обучение со следующих слов: кот, кекс и т. д. Как известно, звук к по способу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — язычно-задненёбный, по участию голоса — глухой. Звук т по способу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — язычно-зуб-ной, по участию голоса — глухой. Звук п по способу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — губно-губной, по участию голоса — глухой. Следовательно, звуки к, т, п произносятся без участия голосовых связок что значительно облегчает обучение ларингэктомированных. Научившись вызывать звуки псевдоголоса, больной начинает делать упражнение № 1. Он произносит псевдоголосом следующие слоги: ка, ку, ки, ке; как, кок, кук, кек; какака, кококб, кукуку, кикики, кекекё; какакака и т. д. Чаще всего на первом же уроке больному удается произносить отдельные слова из упражнения № 2: как, Катя, Капа, капля, какао; кок, кот, ком, кол, кофе; кук, кукла, кулак, кулек; кик, ким, кино, кило; патока, палка, бокал и т. д. Затем больной читает вслух слова кот, ком, кок и перед каждым из них произносит слова как. Например: как кот, как ком, как кок и т. д. На втором и третьем уроках больной уже сравнительно легко выполняет описанные выше упражнения. Чаще всего на четвертом или пятом занятии больные переходят к упражнениям № 3 и № 4. Упражнение №3. Предусмотрено произнесение псевдоголосом следующих слогов: ак, ак, ак; ок, ок, ок; ук, ук, ук; ик, ик, ик; ка-ак, ко-ок, ку-ук, ки-ик и т. д. Затем больной переходит к чтению вслух таких слов, как мак, лак, бак, ток, сок, сук и т. д. После этого больной приступает к отработке второй части упражнения № 3. Для этого он перед каждым словом произносит слово как. Например: как мак, как лак и т.д. Аналогичные упражнения делаются со звуками тип, после чего больному предлагается считать от 1-го до 10-ти. Упражнение №4. Теперь больной переходит к произнесению коротких предложений, например, читается вслух такая фраза кот катает клубок. Однако чтение предложения, состоящего из трех слов, часто вызывает затруднения у больного: в таких случаях необходимо обучающему читать совместно с больным первые слова предложения, а затем, повторив второе слово, читать его с третьим. Эта разбивка фразы производится следующим образом: Кот катает (кот Коля купил (Коля Катает клубок катает купил кекс купил Клубок кекс
После отработки подобных коротких предложений больные переходят к упражнениям в произнесении различных сочетаний согласных. Упражнение №5 предусматривает произнесение следующих сочетаний: кта, пка, кша, шка, ска, кто, кту, кты, кте и т. д. Третий этап. Чтение больными связных текстов, звуковой состав которых специально подобран. Но здесь следует учитывать, что в начале обучения больные испытывают затруднение в произнесении гласных звуков. Поэтому, прежде чем перейти к изолированному произнесению гласного звука, мы рекомендуем больному упражняться в произнесении следующих сочетаний звуков (упражнение № б): каааа, кааак, коооо, кооок, куууу, кууук, кииии, кииик, кееее, кееек, кээээ, кэээк, ааааа -— ууууу, ааааа — эээээ, щщщщщ — иииии, еееее — ууууу, а — у, а — э, о — и, е — у. Для того чтобы речь больного была четкой и внятной, необходимо упражняться в произнесении скороговорок: 1) Шли сорок мышей, несли сорок грошей, две мыши поплоше несли по два гроша; 2) В один клин, Клим, колоти; 3) Из-под кислого молока, из-под простоквашки; 4) У нас на подворье погода раз-мокропогодилась; 5) Сшит колпак, связан колпак, да не поколпаковски. В целях улучшения плавности речи, а также отработки вопросительной и восклицательной интонаций, проводится чтение вслух специально подобранных литературных произведений, например: М. Джалиль — «Сон ребенка», В. Инбер — «Сыну, которого нет», М. Ю. Лермонтов — «Бородино», Н. А. Некрасов — «Несжатая полоса» и т. д. Стихотворения^подбираются так, чтобы каждая строчка состояла из 2—3-х слов. Больным в период обучения рекомендуется как можно больше говорить псевдоголосом, а также беседовать по телефону. Все обучавшиеся в стационарных и амбулаторных условиях овладели псевдоголосом в среднем за 1, 5 месяца. Занятия с логопедом и лечебной физкультурой происходили ежедневно. Самостоятельно больные занимались 5—7 раз в день от 10-ти до 20-ти минут. Все обучавшиеся (амбулаторные и стационарные) находились под наблюдением отоларинголога, психоневролога и терапевта. При образовании у безгортанных псевдоголоса мы встретились со следующими двумя группами больных, у которых обучение сопровождалось известными трудностями: это больные с пониженным слухом и больные, носящие съемные зубные протезы. Обучение безгортанных с пониженным слухом осложнено тем, что они плохо слышат свой новый голос и с большим трудом научаются регулировать его громкость. Занятия с этой группой больных были более длительными. Съемные зубные протезы при обучении псевдоголосу плохо фиксируются. В данное время мы проводим совместную работу с протезистами, которые при протезировании безгортанных учитывают новые условия звукообразования. У больных, которым произведена экстирпация гортани по типу Крайля с резекцией корня языка, последний не обладает достаточной подвижностью. В таких случаях необходимо начинать обучение с артикуляционной гимнастики, которая заключается в движениях языка влево — вправо, вверх — вниз, в облизывании верхней губы, в пощелкиваниях и некоторых Других упражнениях. Когда язык становится несколько подвижнее, следует переходить к игре на губной гармошке. При образовании псевдоголоса могут иногда тормозить проведение занятий тяжелое депрессивное состояние после операции, страх рецидива и наличие послеоперационных свищей. Следует также отметить, что обучение, которое проводится спустя длительное время после операции, удлиняет срок формирования больными звуковой речи, поэтому необходимо приступать к занятиям сразу же после операции, т.к. продолжительное отсутствие возможности общения травмирует психику больного. Подводя итоги нашей работы по созданию методики образования звучной речи у ларингэктомированных, можно сделать следующие предварительные выводы: 1)Выработка псевдоголоса должна базироваться на определенной рациональной методике, в основу которой нами были положены специальные логопедические и дыхательные упражнения. 2)Более эффективным и более коротким в отношении сроков оказалось обучение таких больных, которые приступили к нему вскоре после операции и курса рентгенотерапии. 3)Учитывая, что методика вдувания воздуха через носо-пи щеводную трубку травмирует психику больного и далеко не всегда сопровождается положительными результатами, ее можно при менять только в исключительных случаях. Очерки по патологии речи и голоса / Под ред. С. С. Ляпидевского. — М., 1960. — Вып. I. — С. 141-147.
|