Заикание Ассоциативная афазия

Заикание выражается чаще всего в судорогоподобных движени­ях гортанной и артикуляционной мускулатуры, появляющихся в начале или середине речи и заставляющих пациента задерживаться оолее продолжительное время на каком-нибудь одном звуке или на ipynne звуков. Эти судорогоподобные движения имеют большое сходство с тоническими или клоническими судорогами. В первом (лучае больной не в состоянии сойти со звуковой установки или перейти от артикуляции одного звука к артикуляции следующего тука... Клоническое заикание выражается в повторном образова­нии звуков, слогов или слов, препятствующих плавному продолже­нию речи... Мы наблюдаем при каждом случае выраженного заика­ния физические и психические симптомы болезни.

Физические симптомы

Дыхание. Со стороны дыхания наблюдаются разнообразные изменения, касающиеся пути воздуха, расходования речевого щхания и дыхательных движений... у заик наблюдается громад­ная непроизводительная утечка воздуха и одновременно колос­сальный расход воздуха, обусловленный ненормальным сопро­тивлением в местах артикуляции». «Дальнейшая ненормальность речевого дыхания у заик состоит в том, что они иногда образуют инспираторно гласные и проторные звуки, т.е. используют вды­хаемую струю воздуха для движения голосовых связок и для про­изводства проторного шума в надставной трубке. «Расстройства движения дыхательной мускулатуры могут носить тонический или •тонический характер». У заик часто укорочена не только про­должительность отдельного речевого выдоха; мы можем нечто подобное заметить и при дыхании во время покоя. Несомненна быстрая податливость именно этого расстройства дыхания при терапии. Заика с сильно расстроенным дыханием, если ему по­казать правильные упражнения, большей частью спустя несколько дней уже в состоянии производить выдох точно так же и точно такой же длительности, как и нормальный человек. Также важно подчеркнуть, что при начинающемся заикании расстройства ды­хания не наблюдается.

Голос. Во время приступа заикания гортань часто сильно дви­жется вверх и вниз и наклоняется вперед... У заики при попытке фонации происходит судорогоподобное замыкание голосовой щели, так что звук не может образоваться... Многие заики не в состоянии образовать мягкий приступ, они большей частью каж­дый гласный звук начинают твердо. Но бывает, что вместо мяг­кого приступа производится придыхательный приступ...

Весьма характерно облегчение образования звуков и слов при пении и шепоте. Установлено, что преобладающее число заик при пении не заикается, или заикается значительно меньше, чем при разговоре.

Артикуляция. В артикуляционном аппарате заик мы можем всегда найти функциональные, а часто и соматические ненор­мальности. Беркган указывает, что у заик часто встречается вы­сокий нёбный свод (готическое нёбо)... у заик в полости носа часто встречаются аномалии другого рода (гипертрофия рако­вин, хронический насморк, искривление носовой перегородки). Маас часто наблюдал у заик боковое отклонение высунутого язы­ка, однако я встречал это редко.

Функциональные ненормальности. Функциональные рас­стройства, наблюдаемые в артикуляторных органах заик, на первый взгляд являются самыми характерными признаками этого страдания; они считались долгое время единственными специфическими симптомами. Мы встречаем двоякие расстрой­ства движения... Пациент либо повторяет несколько раз изве­стное положение рта, либо чрезмерно долго останавливается на нем, причем появляется неестественно сильное сокраще­ние мышц. Это либо мышцы, необходимые для произнесения данного звука, либо мышечные группы, которые физиологи­чески не участвуют в образовании данного звука. Раньше было общепринято называть эти патологические двигательные яв­ления судорогами или спазмами, а именно повторение назы­вали клоническими судорогами, а длительную остановку — то­ническими. При такой неясной природе данного заболевания не следует употреблять термин «судорога», который имеет оп­ределенное значение, благодаря чему создается совершенно необоснованное суждение о сущности заикания. Я думаю, что мы можем применять выражения «судороги» и «спазмы» толь­ко в том случае, если мы при этом не предполагаем вполне непроизвольного процесса. Но так как с термином «судорога» и «спазма» обычно соединяется понятие непроизвольности, а также по причинам этиологического порядка, я буду говорить о судорогоподобных явлениях, или просто о расстройствах движения. Эти явления могут встречаться во всей артикуля-торной мускулатуре... При звонких заикаются чаще, чем при глухих, может быть потому, что звонкие звуки требуют более сложной координации, чем глухие. Реже, чем взрывные звуки, подвергаются заиканию проторные звуки. Мы переходим теперь к описанию своеобразных явлений, а именно так называемых сопутствующих движений. Сопутствую­щим движением мы называем движение, которое, не будучи необ­ходимым для выполнения определенной цели, сопровождает ос­новное движение. Иначе следует смотреть на те движения, которые, не относясь к основному действию, сопровождают его однако как сознательное побочное действие... Я предложил бы в 1аких случаях говорить о сопутствующих действиях.

Опишем некоторые сопутствующие движения, встречающие­ся у заик. Один из них откидывает голову назад или поворачива­ет ее в сторону, другой наклоняет ее, третий закатывает глаза, четвертый сжимает кулак, еще другой топает ногой; мы наблю­даем гримасы, искривление туловища, ерзанье на месте, пере-ступание с ноги на ногу, трясение головой, клонические движе­ния рук и ног, затылочных мышц, платизмы, одним словом — движения, которые производят впечатление клонической или тонической судороги.

Среди сопутствующих движений встречаются преднамерен­ные движения, которые в таком случае следовало бы назвать со­путствующими действиями, так как мы привыкли из группы дви­жений выделять под названием действий те, которые производятся произвольно... Я в течение своей практики собрал доказатель­ства того, что так называемые сопутствующие движения относят­ся к произвольным... я пришел к тому убеждению, что все сопут­ствующие движения произвольны.

Из наблюдений за заиками мы можем усмотреть взаимное вли­яние между расстроенной функцикей и остальной психикой лич­ности. Это взаимодействие обуславливает, с одной стороны, из­мененное поведение невротика, с другой стороны, изменение невротических симптомов.

На нашем материале мы наблюдали большое количество слу­чаев, представляющих переход от клонуса к тонусу, и оказывает­ся, что средняя длительность этого стадия занимает среднее ме­сто между длительностью случаев заболевания чистым клонусом и длительностью заболевания чистым тонусом. Пока я еще не подметил различия отдельных видов клонусов, я различал толь­ко три стадии постепенно развивающегося заикания; Первая ста­дия выражается лишь в повторении слогов и звуков, причем по­сторонний наблюдатель не получает ни малейшего впечатления судороги. Сопутствующие движения отсутствуют, в дыхании нет никаких ненормальностей. Возраст больных от 4 дошлет. Вто­рая стадия отличается всевозможными чрезмерными движения­ми речевого аппарата, причем по внешнему впечатлению не вид­но, что затруднения в речи соответствуют неестественным речевым движениям. Не слышно и вообще не видно «судороги». В этой стадии излишние речевые движения производят на наблюда­теля впечатление чисто произвольных актов. Возраст больных от 6 до 10 лет. Наконец третий стадий характеризуется появлением судорог. Появляется усиление при фонации, «тоническая судоро­га» выступает на первый план. Уже появляются сопутствующие движения остальных частей тела. (Свое прежнее утверждение, что во второй стадии таковые возникают только в лице, я в настоящее время уже не поддерживаю). Больные бывают большей частью старше 10 лет. Это описание я считаю и в настоящее время еще вполне подходящим, но его нужно дополнить описанием различ­ных форм клонуса, пауз, эмболофразий и скрывания.

Психические симптомы

Вполне развившееся заикание почти всегда сопровождается более или менее тяжелыми психическими расстройствами. К ха­рактерным психическим явлениям у заик принадлежит страх пе­ред произнесением некоторых слов и звуков. Он выражается в том, что пациент считает особенно трудным известные звуки и слова, состоящие из них; поэтому он избегает их и старается заменять другими. Иногда страх может довести больного до пол­ной немоты: он молчит и производит впечатление полного не­знания.

Всякое частичное явление заикания имеет мыслительно-аффек­тивную основу, т.е. должно быть отнесено к действиям, как это было указано выше в отношении «сопутствующих движений».

Мысли о неполноценности не только в отношении речи, но и в отношении всего «я», терзают больных. Другой интеллектуаль­ный симптом... выражается в недостаточной согласованности между быстротой детского мышления, подыскиванием слов и грамматически-синтаксическим навыком. Этой несогласованно­стью Гутцман объясняет первые приступы заикания у маленьких детей и у школьников.

Специфической основой заикания мне кажется то психическое состояние, на основании которого у атактически говорящих лиц возникает сознание расстройства их речи.

Заикание есть осознание неправильности речи и наслоение много­численных вспомогательных средств, происходящих частью из цент­ра, частью из отдельных областей сознания и взрывающих в конце концов нормальный ассоциативный строй речи для того, чтобы во вред физиопсихологическому значению речи и даже общему психи­ческому «я» опять соединять и спаять этот строй путем различных патологических ассоциаций. Это и есть ассоциативная афазия.

К вопросу об этиологии заикания

Явления ассоциативной афазии выступают либо в ранней ста­дии речевого развития на 3-м или 4-м году жизни, или в начале школьного возраста, или в период полового созревания, или толь­ко в более позднем возрасте.

В общем ассоциативные афатики составляют 1% всех школь­ников. Мужской пол страдает чаще, чем женский. По Коэну соотношение равняется 8: 1. Среди детей я находил отношение 2: 1, поэтому я предполагаю, что сильное преобладание мужчин над женщинами (8: 1) не соответствует действительности. Едва ли существует страна, в которой не встречалась бы ассоциативная афазия.

Важно подчеркнуть, что косноязычные дети, которые не мо­гут правильно образовывать отдельные звуки, начинают говорить атактически чаще, чем дети с правильным произношением. Ког­да ассоциативная афазия появляется в более позднем возрасте, то она обыкновенно сопровождается разнообразными истеричес­кими состояниями.

Роль наследственности при возникновении заикания еще не вполне выяснена. Нужно быть осторожным, говоря о наслед­ственности, если ребенок мог наблюдать заикание у какого-ни­будь родственника и таким образом имел возможность подра­жать ему. Но имеются бесспорные случаи, в которых возможность подражания была исключена и следовательно вполне обоснова­но предположение о наследственном заикании.

Подражание несомненно играет большую роль при возникно­вении речевого расстройства. (По Гутцманну приблизительно 10% наблюдаемых пациентов были «заиками из подражания»).

После инфекционных болезней (корь, скарлатина, коклюш и т. д.), согласно анамнестическим данным, также может появить­ся ассоциативная афазия. Надолечный правильно указывает, что к подобным данным нужно относиться осторожно, так как во многих случаях может произойти только ухудшение уже имев-щегося недостатка. По Гутцманну 10, 2% его пациентов начали заикаться после инфекционных болезней. Столько же стали заи­каться после других болезней.

Так же осторожным нужно быть при оценке показаний, со­гласно которым расстройство речи возникло вследствие падения, повреждения или испуга. Если и установлено, что во многих слу­чаях заикание возникло на такой почве, то, с другой стороны, известно, что почти каждая мать ассоциативного афатика объяс­няет возникновение этого недостатка у своего ребенка травмой, большей частью падением в раннем возрасте, без которого впрочем не обходится ни один ребенок и на которое поэтому не сле­дует обращать особого внимания. Все же имеются сведения о случаях, в которых заикание возникло непосредственно после ранения или испуга.

Английские исследователи утверждают что существует связь между предрасположением к заиканию, к косоглазию и к лево-рукости... При насильственном устранении леворукости или уп­ражнении левой руки у праворукого может возникнуть заика­ние.

Половое созревание по-видимому благоприятствует возникно­вению, а также и более быстрому развитию уже появившегося страдания. В конце концов следует еще упомянуть, что плохая погода неблагоприятно влияет на многих ассоциативных афати-ков и они говорят хуже, чем при солнечной погоде.