Основна частина

ВСТУП

ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається у результаті довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) у лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини і характеризується повільним прогресуванням дисфункції імунної системи.

Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) - кінцева стадія ВІЛ-інфекції, що перебігає з ураженням імунної та нервової систем і проявляється розвитком тяжких вірусних, бактеріальних, паразитарних уражень або злоякісних новоутворень, які спричинюють смерть хворого.

Діагностика ВІЛ-інфекції

Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є твердофазовий імуноферментний аналіз (ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з'являються у 90 - 95 % інфікованих протягом трьох місяців після інфікування, у 5 - 9 % - через 6 місяців і у 0, 5 - 1 % - пізніше. В термінальній фазі СНІД кількість антитіл може значно знижуватись, можлива їх повна відсутність.

Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою ІФА застосовується у скринінгових дослідженнях. У випадку позитивного результату аналіз в лабораторії проводиться двічі (з цією ж сироваткою), і при отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка направляється на тест підтвердження. Підтверджуючим лабораторним тестом є метод імунного блотингу (ІБ), при якому здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є методом більш специфічним і менш чутливим, ніж ІФА. Допускається проведення серологічного підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох тест-систем для твердофазового ІФА, які розрізняються між собою за складом антигенів.

Актуальним є введення в практику методів виявлення інших вірусологічних маркерів:

- ВІЛ-антигенемія (білок p24);

- ВІЛ в плазмі, клітинах;

- ВІЛ-РНК і провірус ВІЛ-ДНК якісно-кількісно в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Ці методи набувають особливого значення при діагностиці таких стадій ВІЛ-інфекції, коли антитіла можуть бути відсутні, а також при ускладненнях інтерпретацій серологічних досліджень та у наукових цілях.

Проте, діагноз ВІЛ-інфекції не може бути встановлено лише на основі цих лабораторних досліджень: необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед, Т-клітин, кількості CD₄ (хелпери), CD₈ (супресори), а також їхнього співвідношення). Важливими є також методи кількісного виявлення рівня p24 антитіл, рівня антигену p24, неоптерину, бета-2-мікроглобуліну, фактору некрозу пухлин та інших цитокінів.

В останні роки вирішальне значення для визначення прогнозу і важкості ВІЛ-інфекції має визначення " вірусного навантаження" (viral load) - вимірювання кількості копій РНК ВІЛ у плазмі методом ПЛР.

Згідно з положенням ВООЗ від 1988 року (Wkly Epidmiological Rcord-1988-Vol.63; N 1 - 2) і доповненням від 1993 року, достовірний діагноз СНІДу встановлюється за умови виявлення у пацієнта антитіл до ВІЛ та хоча б одного з нижче перелічених СНІД-індикаторних захворювань.

Перелік СНІД-індикаторних захворювань, що входить до Європейського визначення випадку СНІДу для реєстрації та епіднагляду (з доповненнями 1993 року)

А. Опортуністичні інфекції

1. Бактеріальні інфекції у дітей віком молодше 13 років: множинні чи рецидивуючі.

2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.

3. Кандидоз стравоходу.

4. Кокцидіомікоз: поширений або позалегеневий.

5. Криптококоз: позалегеневий.

6. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю перебігу більше місяця.

7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих, термін перебігу якої понад один місяць, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів.

8. Цитомегаловірусний ретиніт із втратою зору.

9. Герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу у пацієнтів віком більше місяця.

10. Гістоплазмоз поширений або позалегеневий.

11. Ізоспороз з діареєю, яка продовжується понад один місяць.

12. Інфекції, викликані M. kansasii: поширені або позалегеневі.

13. Легеневий туберкульоз у дорослих або дітей старше 13 років.

14. Позалегеневі форми туберкульозу.

15. Інші захворювання, спричинені мікобактерією (крім M. tuberculosis): поширені або позалегеневі.

16. Пневмонія, спричинена Pneumocysta carinii (пневмоцистна пневмонія).

17. Повторні пневмонії.

18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія.

19. Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (крім спричиненої S. thyphy murium).

20. Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком понад 1 місяць.

Б. Інші хвороби

21. Цервікальний інвазивний рак.

22. Енцефалопатія, що пов'язана з ВІЛ.

23. Саркома Капоші.

24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодше 13 років.

25. Лімфома Беркитта.

26. Лімфома імунобластна.

27. Лімфома мозку (первинна).

28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (slim-хвороба, схуднення).

В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією (використовуються тоді, коли отримати детальну інформацію неможливо)

29. Опортуністичні інфекції нестановленої етіології.

30. Лімфома нестановленого походження.

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції. Характеристика стадій хвороби.

Найбільш зручною для використання у практичній діяльності є класифікація ВООЗ, згідно якої виділяється 5 стадій захворювання:

- стадія гострого захворювання;

- стадія безсимптомного носійства;

- стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ);

- СНІД - асоційований комплекс (СНІД-АК);

- СНІД

Стадії гострого захворювання, безсимптомного носійства і ПГЛ можна віднести до первинних проявів ВІЛ-інфекції.

Стадія гострого захворювання

Після періоду інкубації, що триває від 2-х тижнів до 3-х місяців (в окремих випадках - до року), у третини ВІЛ-інфікованих розвивається стадія гострого захворювання. Вона супроводжується лихоманкою, фарингітом, лімфоденопатією, гепатоспленомегалією, диспепсією. Можливі менінгіальні явища, мононуклеароподібний синдром. Відмічається також транзиторне зниження рівня CD₄-лімфоцитів, розвиток вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.), які можуть бути слабо вираженими, короткочасними та добре піддаватись терапії. У цієї стадії можлива передача інфекції під час незахищених статевих контактів або через кров. Проте, не у всіх хворих на початку стадії гострого захворювання відзначаються антитіла до ВІЛ, частіше - по завершенні її. Найбільш ефективно у цій стадії виявляти p24-антиген ВІЛ. Тривалість клінічних проявів гострої інфекції варіює від декількох днів до декількох місяців, але частіше складає 1 - 6 тижнів, після чого наступає стадія безсимптомної інфекції або стадія персистуючої генералізованої лімфоденопатії (ПГЛ). Іноді стадія гострого захворювання може одразу перейти до стадії СНІДу.

Стадія безсимптомного носійства

Клінічні прояви захворювання відсутні, в окремих випадках спостерігається помірне збільшення лімфовузлів. В крові у хворих визначаються антитіла до антигенівВІЛ. Визначення імунологічних показників має значення для прогнозу прогресії, але більш надійним є визначення рівня віремії (вірусного навантаження). У цей час інфікований почуває себе добре, веде звичайний спосіб життя, є вірусоносієм і може інфікувати інших. В цілому стадія характеризується відносною рівновагою між дією вірусу та імунною відповіддю організму. Тривалість цієї стадії - від 2 до 10 років. Стадія безсимптомного носійства може переходити в СНІД-АК або СНІД, минаючи стадію ПГЛ.

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ)

Стадія ПГЛ характеризується збільшенням лімфатичних вузлів двох різних груп (виключаючи пахвові лімфовузли у дорослих) розміром більше 1 см, у дітей - більше 0, 5 см, такий стан може продовжуватись протягом 3-х та більше місяців. Збільшені лімфовузли можуть змінюватися у розмірах. Прояви, які характерні для стадії ПГЛ, можуть бути і на наступних стадіях ВІЛ-інфекції. Однак, на цій стадії генералізована лімфоденопатія є єдиним проявом хвороби. При прогресуванні захворювання у пацієнтів визначається зниження рівня CD₄-лімфоцитів, виявляються нові клінічні симптоми, що свідчить про поглиблення ураження імунної системи та перехід у наступну стадію - СНІД-асоційований симптомокомлекс (СНІД-АК).

СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК)

Характеризується наявністю діареї неясного генезу, нездужання, втомлюваності та сонливості, анорексії, лихоманки, надмірного виділення поту вночі, головного болю. З'являються неврологічні порушення, які призводять до втрати пам'яті та периферійної нейропатії, оперізуючий лишай, рецидивуючі кандидозні висипання в ротовій порожнині, волосата лейкоплакія язика, рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, себорейні дерматити, контагіозний молюск, CMV-паротит, гепатоспленомегалія, прогресуюче схуднення.

Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК:

- зменшення рівня CD₄-лімфоцитів крові - менше 500 кл/мкл (у нормі - більше 500 кл/мкл);

- зниження показника співвідношення CD₄/CD₈ нижче 1, 0 (у нормі - 1, 5 - 2);

- анемія і/або тромбоцитопенія, і/або лімфопенія;

- підвищення вмісту імуноглобулінів A та G в сироватці крові (у нормі - IgA - 2, 1 ± 0, 1 г/л, IgG 9, 8 ± 0, 6 г/л);

- підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (у нормі - 35, 4 ± 4, 9 од. опт. щільності);

- алергія шкіри за реакцією гіперчутливості сповільненого типу.

Діагноз СНІД-АК встановлюється при наявності двох клінічних симптомів та не менш двох вищенаведених лабораторно-діагностичних ознак.

Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК. Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів: нічний піт, спленомегалія, неодноразові загострення оперізуючого лишаю, лихоманка.

Прогностичне значення мають рівеньCD_4, p24-антитіл, p24-антигена, вирішальне - рівень вірусного навантаження.

СНІД

СНІД є кінцевою стадією клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На перший план виступає клінічна картина опортуністичних інфекцій і/або пухлин. Термін " опортуністичні інфекції" підкреслює, що вони майже не реєструються у осіб з нормальною імунною відповіддю і розвиваються лише у випадках наявності глибокої імунодепресії.

В сироватці крові пацієнтів, як правило, виявляється антиген p24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливе їх зникнення), та рівень CD₄-лімфоцитів, відмічається лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.

З інших класифікацій ВІЛ-інфекції заслуговує на увагу найбільш поширена класифікація центру по контролю за інфекційними захворюваннями (CDC) в США (перегляд 1993 р.), яка враховує не лише клінічні категорії, а й рівень CD₄-клітин. У відповідності з класифікацією CDC, діагноз СНІДу встановлюється особам, які мають рівень CD₄-лімфоцитів нижче 200 кл/мкл крові, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Класифікація ВІЛ-інфекції CDC (США, 1993 р.)

До категорії A належать ВІЛ-серопозитивні особи із безсимптомним перебігом хвороби, особи з ПГЛ, а також з гострою первинною ВІЛ-інфекцією. Категорія B включає різні синдроми. Найважливішими з них є орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, бациллярний ангіоматоз, цервікальна дисплазія, оперізуючий лишай, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, запальні захворювання органів малого тазу, периферична нейропатія, лістеріоз та ін. Категорія C - тяжка симптоматика (СНІД-індикаторні хвороби, стани, що визначають діагноз СНІДу).

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Наслідки ВІЛ-інфекції в значній мірі залежать від можливого приєднання опортуністичних інфекцій. При дефіциті гуморального імунітету переважають бактеріальні інфекції, при дефіциті клітинного - вірусні, протозойні та грибкові.

Термінальну стадію ВІЛ-інфекції супроводжують опортуністичні інфекції, які визначають як " СНІД-індикаторні" або " СНІД-асоційовані". До переліку СНІД-індикаторних включено 13 інфекцій.

Збудники СНІД-індикаторних інфекцій

Особливості перебігу СНІД-асоційованих інфекцій:

- інфекціям властива небезпечна для життя пацієнта гострота;

- притаманна дисемінація збудника з визначенням його в різних органах і тканинах;

- слабо піддаються специфічній терапії, часто рецидивують, що притаманно пневмоцистозу, токсоплазмозу, кріптоспорідіозу, атиповим мікобактеріозам;

- слабка специфічна імунна відповідь на опортуністичний збудник.

Основним преморбідним фоном для СНІД-асоційованих інфекцій є дефіцит клітинного імунітету. Найбільш чутливими до послаблення імунного захисту організму є вірус оперізуючого лишаю, кандиди, вірус Епштейна-Барр, туберкульозна паличка.

На ранній стадії СНІДу активується пневмоциста, гістоплазма, кріптокок, токсоплазма, вірус простого герпесу, криптоспоридії. На пізній стадії СНІДу, коли кількість CD₄-лімфоцитів падає до мінімуму, активуються CMV і атипові мікобактерії, які є передвісниками фатального наслідку.

Опортуністичні інфекції при ВІЛ-інфекції/СНІДі

Найбільш часто у хворих в Україні зустрічаються туберкульоз, бактеріальні інфекції, пневмоцистна пневмонія, герпетичні інфекції (оперізуючий герпес, HSV - 1/2, CMV, EBV), кандидози, кріптококовий менінгіт, токсоплазмоз. При лікуванні цих інфекцій проводиться оцінка здоров'я хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД.

Первинна оцінка здоров'я ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які потребують лікування опортуністичних інфекцій

1. Бактеріальні інфекції

Респіраторні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

1.1 Бактеріальні респіраторні інфекції

Збудниками пневмонії у ВІЛ-інфікованих частіше всього бувають S. pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні мікроорганізми, Staph. aureus, нокардії та інші. Часто виникають бактеріальні, вірусо-бактеріальні асоціації.

Ризик розвитку бактеріальних пневмоній вищий у хворих з низьким рівнем CD₄-лімфоцитів (< 200 кл/мкл), а також у тих, хто вживає наркотики внутрішньовенне. У ВІЛ-інфікованих дуже часто пневмонії з самого початку набувають важкого перебігу, що супроводжується високою температурою, лихоманкою, кашлем із виділенням гнійного харкотиння, задишкою, а також враженням великої площини легеневої тканини. Пневмонія часто ускладнюється абсцедуванням, плевритом, легеневою кровотечею, а також притаманний атиповий перебіг, тривалий період розрішення.

Діагноз пневмонії встановлюється на основі клінічних і рентгенологічних даних. Обов'язковим є мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. Вибір лікарських засобів для терапії пневмонії проводиться із урахуванням чутливості виділених збудників до антимікробних препаратів.

Імовірні бактеріальні збудники тяжких пневмоній у ВІЛ-інфікованих

Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії пневмонії у ВІЛ-інфікованих - поєднання макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситромицин) з цефалоспоринами II - III генерації або b-лактами/інгібітори b-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав). При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином. В лікуванні пневмонії, спричиненою анаеробною флорою, застосовують метронідазол, кліндаміцин.

Антибактеріальні препарати, що використовуються для лікування госпітальної пневмонії у ВІЛ-інфікованих

У хворих з невираженими клінічними проявами, проте із значними вираженими деструктивними змінами в легенях та ризиком розвитку септичних ускладнень, доцільним є призначення карбапенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин). При проведенні інтенсивної терапії хворим до вищеназваних лікарських засобів рекомендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується визначити наявність і поширеність легеневих інфільтратів, зробити посів крові для визначення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень системи дихання і потребу в киснетерапії. При наявності плеврального випоту необхідно провести діагностичний парацентез із посівом матеріалу, здійснити мікроскопічне дослідження мокроти за умови фарбування по Граму, посів секрету дихальних шляхів.

У пацієнтів із легким та середнім ступенем важкості нозокоміальної пневмонії за умови раннього початку лікування можлива монотерапія цефалоспоринами II і III генерації; b-лактами/інгібіторами b-лактаназ; фторхінолонами; ін'єкційними макролідами. Проте, монотерапію бажано проводити після визначення мікробного патогену.

При поєднанні аеробної та анаеробної інфекцій призначається іміпенем.

Хворим з важким перебігом захворювання, які довго знаходяться в стаціонарі у відділенні інтенсивної терапії, які приймали антибіотики раніше, необхідно призначити комбіновану терапію: аміноглікозид ± антипсевдомонадні пеніцилін або цефалоспорин ± ванкоміцин; аміноглікозид ± іміпенем ± ванкоміцин.

Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії можливим є застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж - стимуляторів сурфоктантної системи легень (амброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), лікування супутніх захворювань.

Перелік антибіотиків, які застосовуються для лікування бактеріальних пневмоній у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД

За умови частих рецидивів інфекцій, особливо, якщо вони спричинені пневмококами або гемофільною паличкою, доцільно проводити профілактичне лікування препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспорінами, бісептолом. Профілактика пневмоцистної пневмонії бісептолом, яка проводиться всім хворим з рівнем CD₄ < 200 кл/мкл, є профілактикою багатьох бактеріальних інфекцій.

1.2 Бактеріальні інфекції шлунково-кишкового тракту

До опортуністичних бактеріальних інфекцій шлунково-кишкового тракту, належать сальмонельоз, шигельоз, криптоспорідіоз, мікроспорідіоз.