Системний кандидоз

Основні фактори ризику розвитку системного кандидозу:

- застосування декількох антибіотиків;

- нейтропенія;

- цукровий діабет;

- висівання Candida з 2 і більше місць;

- імуносупресія;

- попереднє оперативне втручання (абдомінальне);

- значні опіки (площа ураження > 50 %);

- важкі травми.

Інші фактори ризику системного кандидозу:

- судинна катетеризація;

- уретральна катетеризація;

- штучна вентиляція легень;

- діарея;

- парентеральне харчування;

- гемотрансфузія;

- гемодіаліз;

- перебування у палаті інтенсивної терапії понад 7 діб;

- новоутворення.

Діагностика системного кандидозу:

- посів харкотиння (аспірат з трахеї, мазок з поверхні глотки, посів виділень через дренажні отвори, ран, калу, сечі та крові);

- два посіви крові з інтервалом у 2 дні;

- виключення інших причин підвищення температури;

- діагностика станів, які свідчили б за гематогенне поширення Candida: ендофтальміт, тромбофлебіт, кандидурія (і 10) без інструментальних методів обстеження колонізація штамами Candida в і 2 місцях.

Кандидемія може бути безсимптомною при вираженій імуносупресії. Виділення грибів Candida хоч б в одному посіві крові є показанням для антимікотичної терапії.

Гострий дисемінований кандидоз - гематогенна інвазія кандидами кількох органів (ендофтальміт, флебіт, ендокардит, артрити великих суглобів; ЦНС частота інвазії (до 40 %): енцефаліт, менінгіт, абсцеси мозку). Факторами ризику є катетеризація центральних вен, в/в введення наркотиків, протезовані клапани та наявність на них вегетацій.

Хронічний дисемінований кандидоз зустрічається при лейкозах та у реципієнтів кісткового мозку, при нейтропенії. В період відновлення числа лейкоцитів при УЗД чи КТ внутрішніх органів являються множинні вогнища деструкції (до 2 см) - частіше в печінці, селезінці, рідше - в легенях і т. ін.

Лікування системного кандидозу

Арсенал антимікотичних засобів, що використовуються в лікуванні інвазивних мікозів, невеликий: амфотерицин В, флюконазол, ітраконазол, флюцитозін, ліпосомальний амфотерицин В. Найбільш широкий спектр антимікотичної активності має амфотерицин В, проте, йому властива висока токсичність (серед побічних ефектів найважливіші електролітні порушення та нефротоксичність). Сумарна доза амфотерицину В не повинна перевищувати 4 - 5 г. Токсичність знижується при застосуванні ліпосомального амфотерицину В (показаний при інвазивних мікозах, резистентних до звичайного амфотерицину В: після дози 500 мг. У випадках, коли введення звичайного засобу ускладнилося важкими побічними ефектами (кліренс креатиніну < 25 мг/хв). Застосування ністатину та кетоконазолу виправдано лише при поверхневих кандидозах (орофарингеальних).

Альтернативою амфотеріцину В є флюконазол, який є активним у відношенні до дріжджеподібних грибів, за виключенням C.crusei і C.glabrata. Однак при інфекції, викликаній C.glabrata, флюконазол можливо застосовувати у дозі 800 мг/добу. Токсичність препарату мінімальна і ефективність в лікуванні може бути підвищена за рахунок збільшення добової дози. Ітраконазол застосовують для підтримуючого лікування, після досягнення стабілізації амфотерицином В.

Лікування кандидемії

1. Стан стабільний (C. krusei, C. glabrata не виявляються).

Перша лінія лікування

Препарати відміняють через 2 тижні з моменту негативного посіву крові. При виділенні C. Crusei, C. globrata застосовують флюконазол 800 мг в/в 1 раз на добу протягом 2 - 3 тижнів.

2. Стан нестабільний (висока лихоманка з ознобами, артеріальна гіпотензія):

Критерії відміни ті самі.

3. Стан нестабільний (підвищення рівня креатиніну):

Критерії відмінення ті ж самі. В усіх випадках необхідно видалити центральний венозний катетер.

Лікування менінгіту

Можливе інтратекальне введення амфотерицину В. Критерії відмінення препарату - відсутність симптомів, негативні посіви ліквору.

Діагностику і лікування системних та органних уражень, в тім числі патогенетичну терапію слід узгоджувати із фахівцем з даної патології (невропатологом, урологом, кардіологом, окулістом).

Лікування кандидозу сечовивідних шляхів

Перша лінія лікування

Друга лінія лікування

За наявності сечового катетера, його слід видалити або замінити. Критерії відмінення - відсутність симптомів, відсутність грибів у посівах при мікроскопії.

Лікування кандидозного ендокардиту

Лікування кандидозного перитониту, панкреатиту

Критерій відмінення - відсутність симптомів.

Лікування кандидозного остеомиеліту, медіастиніту, артриту

Лікування кандидозного ендофтальміту

Критерії відмінення - відсутність симптомів.

Первинна профілактика кандидозу показана при антибіотикотерапії у ВІЛ-інфікованих хворих за такими схемами:

N 1 Ністатин 2, 0 г/добу щоденно;

N 2 Ністатин 4, 0 г/добу щоденно (не більш 10 днів);

N 3 Кетоконазол 0, 2 г щоденно;

N 4 Флюконазол 0, 15 г 1 раз на тиждень;

N 5 Флюконазол 0, 05 г щоденно.

Профілактику починають зі схеми меншого номера, а за відсутності чи втрати ефекту переходять до схеми за наступним номером.

2.2 ПНЕВМОЦИСТНА ПНЕВМОНІЯ

Пневмоцистоз - латентна респіраторна грибкова інфекція, яка у імуноскомпрометованих осіб перебігає з важкою дихальною недостатністю, вона також є причиною летальних наслідків у 65 - 85 % хворих на СНІД та відноситься до найбільш важких СНІД-індикаторних інфекцій.

Збудник пневмоцистозу - Pneumocystis carinii - позаклітинний паразит, який відрізняється значним тропізмом до легеневої тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної пневмоцистної інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту CD₄ + Т-лімфоцитів у крові нижче 200 кл/мкл.

Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1 - 2 тижні. На першій стадії, що триває 7 - 10 днів, домінують помірно виражені явища інтоксикації, в другій (ателектатичній) стадії, яка продовжується до 4 тижнів, виражені симптоми інтерстиціальної пневмонії: задуха, коклюшоподібний малопродуктивний кашель, що іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна або субфебрильна температура спостерігається у половини хворих. Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу. На рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни - на ранніх стадіях у прикорневих відділах легень визначається хмароподібне зменшення прозорості, підсилення інтерстиціального малюнку, дрібновогнещеві тіні, а у ряді випадків - рентгенологічні зміни відсутні. Типова анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ збільшена до 40 - 60 мм/ч.

Рівень CD₄-лімфоцитів < 200 кл/мкл є показанням для проведення специфічної первинної профілактики пневмоцистної пневмонії (ПП).

Діагностика

Діагноз ґрунтується на комплексі клінічних та лабораторних даних. Основні клінічні ознаки - поєднання вираженої задухи і мінімальних фізикальних змін. З лабораторних показників типовим є підвищена активність ЛДГ та зменшення pO₂крові, що свідчить про дихальну недостатність. Вирішальне значення для верифікації діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал - харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів, шматочки легеневої тканини при трансбронхіальній та відкритій біопсії.

Лікування пневмоцистної пневмонії

Перша лінія лікування

Друга лінія лікування

За умови важкого перебігу пневмонії (набряк легень, дистрес-синдром) доцільно призначати кортикостороїди - преднізолон по 30 - 60 мг в/в двічі на добу 7 днів з наступною поступовою відміною.

Побічні ефекти фармакотерапії ПП: підвищення температури тіла; висипка на спині і свербіж; збільшення печінки; лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз; підвищення активності трансаміназ, креатиніну.

Профілактичне лікування ПП проводиться у хворих з вмістом CD₄-лімфоцитів < 200 кл/мкл (первинна профілактика) та у хворих, які раніше перенесли ПП (вторинна профілактика). Для вторинної профілактики застосовується бісептол або септрин (3 дні підряд кожного тижня по 2 таблетки у дозі 480 мг для дорослих). Протягом 4 тижнів після закінчення лікування гострого процесу рекомендується приймати щоденно по 1 таблетці препарату, а потім при відсутності негативної динаміки необхідно перевести хворого на схему первинної профілактики.