Кандидоз

Кандидоз відноситься до числа найбільш розповсюджених опортуністичних інфекцій: до 90 % ВІЛ-інфікованих заражені грибами роду Candida albicans: мікроорганізмами, що викликають захворювання людини в основному при наявності різноманітних захворювань та патологічних станів. Відомо 186 видів грибів роду Candida, з них лише C. albicans, C. pseudotrpicalis, C. crusei та деякі інші можуть викликати захворювання. Найбільш частим збудником кандидозуз них (до 80 %) є Candida albicans.

Пригнічення функції Т-лімфоцитів, що властиве ВІЛ-інфекції - основний фон розвитку всіх форм кандидозу. Реалізація патогенних властивостей грибів визначається факторами агресії, до яких відносяться адгезія грибкової клітини до біосубстрату, сукупність літичних ферментів, які забезпечують інвазію елементів збудника в живі тканини.

Виділяють наступні форми кандидозу:

- поверхневий, основним проявом якого є враження шкіри та слизових оболонок;

- інвазивний, характерними ознаками якого є кандидемія, дисемінований кандидоз органів (гострий та хронічний), кандидозне враження одного органу. Летальність при інвазивних мікозах залишається високою. Фунгемії, викликана грибами роду Candida, спричиняє смертність у 40 - 50 % хворих.

Фактори ризику мікозів при ВІЛ-інфекції:

1. Хворі, які тривалий час повторно отримують антибіотики.

2. Новонароджені (25 % смертності новонароджених від інфекційних захворювань обумовлено грибами роду Candida).

Особливості діагностики мікозів:

1. Діагноз мікозу базується на виділенні збудника лабораторними методами.

2. Більшість мікозів, які обумовлені умовно-патогенними грибами, не мають патогномонічної клінічної картини.

3. При огляді хворого лише окремі ознаки можуть бути підставою для припущення мікотичної природи захворювання. Найбільш часто - це резистентність до звичайної терапії або, навіть, погіршення стану хворого, особливо, при застосуванні антибактеріальних засобів.

4. Рентгенологічні методи в діагностиці кандидозу неспецифічні.

5. Ендоскопічні методи дозволяють визначити стан слизових оболонок та взяти прицільну біопсію для мікологічного та гістологічного досліджень.

Клінічні ознаки інвазивного кандидозу:

- стійка лихоманка чи її рецидиви на тлі терапії антибіотиками широкого спектру дії;

- резистентність мікроорганізмів до звичайної терапії та погіршення стану хворого на фоні терапії;

- незначні клінічні ознаки при пневмонії - сухий кашель, відсутність хрипів при аускультації;

- ознаки кандидозного офтальміту - жовтувато-білі плями на очному дні;

- наявність шкірних вогнищ при дисемінованому кандидозі: окремі рожево-червоні папули 0, 3 - 0, 6 см, в яких при гістологічному чи культуральному дослідженні виявляються гриби.

Лабораторна діагностика інвазівного кандидозу:

- виділення грибів роду Candida у 2 посівах та більше, які взяті зі слизових оболонок, що не розташовані поруч;

- виділення культури Candida з крові та інших стерильних біологічних рідин;

- виявлення псевдоміцелію в біоптатах;

- позитивні серологічні тести (виявлення антигену Candida).

Допоміжні методи дослідження:

- виявлення під час ультразвукового чи комп'ютерного обстеження вогнищ деструкції розмірами до 2 см, в органах (печінка, селезінка та ін.);

- виявлення багаточисельних міліарних периферичних вогнищ при комп'ютерній томографії легень.

Послідовність проведення мікологічних лабораторних методів:

1. Мікроскопія нативного матеріалу (зішкряб шкіри та слизових оболонок ротової порожнини, мигдаликів, біоптати та промивні води бронхів, харкотиння, виділення з ран, спиномозкова рідина та ін.). Виявлення клітин, що брункуються, а ще більш - міцелію та псевдоміцелію, свідчить про активну вегетацію грибів, що є підставою для діагностики мікозу.

2. Посів матеріалу на поживні середовища - дозволяє визначити не виявлені при мікроскопії колонієутворюючі одиниці (КУО), визначити число КУО, а також ідентифікувати рід і штам збудника.

3. Серологічні дослідження з антигенами грибів мають у діагностиці допоміжне значення.

4. Гістологічні та цитологічні дослідження тканин достовірні лише за умови прицільного забору матеріалу.

Кандидоз органів травлення

Орофарингеальний кандидоз: характерний білий нальот на язику, яснах, мигдаликах, язик набряклий, гіперемований. Хейліт. Орофарингеальний кандидоз - одна з найбільш розповсюджених грибкових інфекцій (зустрічається у 40 - 60 % хворих). Розрізняють псевдомембранозний, атрофічний, хронічний гіперпластичний кандидоз, ангулярний хейліт.

Псевдомембранозний кандидоз (молочниця) - це найбільш розповсюджена форма враження слизових оболонок. Характерна поява білих кремоподібних бляшок на гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік або язика. Еритематозний - п'ятна або зливні ділянки яскраво-червоного кольору. Гіперпластичний - зміни на слизовій оболонці білого кольору, які неможливо видалити, проте вони добре піддаються лікуванню. Ангулярний хейліт - еритема та тріщини в кутах рота.

Діагноз орофарингеального кандидозу виставляється на основі клінічних симптомів і підтверджується даними огляду та мікроскопічного дослідження матеріалу, отриманого з вражених ділянок слизової оболонки. В інших випадках діагноз виставляється при гістологічному дослідженні тканини (біопсія).

Лікування

Перша лінія лікування

Друга лінія лікування

Кандидоз стравоходу характерний частіше всього безсимптомний перебіг. Але може бути біль при ковтанні твердої (потім і рідкої) їжі або симуляція кардіалгій, стенокардії. Перебіг тривалий, без лікування може ускладнитися структурою стравоходу. Кандидозний езофагіт спостерігається приблизно у 70 % пацієнтів зі СНІДом, а у 11 % з них є першим симптомом цього захворювання. Для діагностики використовуються метод контрастної рентгенографії: виявляється порушення перистальтики, спазм та набряк слизової оболонки стравоходу, поодинокі або численні виразки стравоходу. При ендоскопії виявляють дефекти слизової оболонки або плоскі бляшки білого кольору.

Лікування

Перша лінія лікування

Друга лінія лікування

Довготривала підтримуюча терапія флюконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о) або ітраконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о), або кетоконазанолом (200 мг 1 раз на добу п/о) необхідна хворим, які отримували лікування з приводу кандидозного езофагіту. За умови неефективного лікування, слід виключати наявність Herpes simplex або CMV. Необхідно провести езофагоскопію.

Кандидоз шлунку зустрічається рідко, при гіпоацидності. Може ускладнити виразку або рак шлунку.

Кандидоз тонкої кишки та жовчовивідних шляхів: ізольовано практично не зустрічається, може бути компонентом генералізованого кандидозу (сепсису).

Кандидоз товстої кишки - одна з найбільш частих форм захворювання. Характерні метеоризм, пронос, біль невизначеної локалізації, непереносимість окремих видів їжі, зокрема на дріжджовій основі (хліб, пиво).

Кандидоз печінки та підшлункової залози можливий при вираженому імунодефіциті на фоні пухлинних процесів та при генералізованому кандидозі (при сепсисі).

Кандидоз органів дихання

Кандидоз трахеї може бути ізольованим або супроводжувати кандидоз гортані. Характерний приступодібний малопродуктивний кашель. При трахеоскопії у типових випадках видно білий наліт на гіперемованій слизовій оболонці, про його може і не бути.

Кандидоз бронхів, звичайно, виникає на фоні хронічного бронхіту. Клініко-рентгенологічні дані малоінформативні, застосування антибіотиків приводить до погіршення стану. Діагноз ґрунтується на ендоскопічних (білий наліт) та лабораторних даних: наявність в біосубстраті клітин, що брунькуються, псевдоміцелію, або колонієутворюючих одиниць > 1000 в 1 мл харкотиння. Глибина ураження органу оцінюється з урахуванням даних бронхоскопії та гістологічного дослідження біоптату бронхів.

Кандидозне ураження легень (патогномонічних симптомів немає):

- Гостра кандидозна пневмонія в постнатальному періоді.

- Гострий кандидоз легень - може бути у вигляді вогнищевої пневмонії з поодинокими та множинними вогнищами, в т. ч. зливними. Можливий некроз вогнища з розпадом чи утворення хронічної форми - кандидоми.

- Хронічний дисемінований кандидоз легень - на фоні лейкопенії, агранулоцитоза, пухлин, мієло- та лімфопроліферативних хвороб, застосування кортикостероїдних гормонів, антибіотиків та цитостатиків.

- В легенях інколи можуть зустрічатися кандидогранульоми - ізольовані грибкові інфільтрати з утворенням каверн, проліферацією, цирротичними змінами, що нагадує важку форму теберкульозу.

Лікування

Вагінальний кандидоз