Криптококоз

Криптококоз - одна з найбільш важких та небезпечних для життя інфекцій, що вражають хворих на СНІД; збудником є дріжджеподібний гриб роду Cryptococcus. У хворих на СНІД виділяється здебільшого C. neoformans Jar. Neoformans. Вхідними воротами інфекції частіше всього є верхні дихальні шляхи. Криптококи, що проникли в легені, утворюють первинне вогнище інфекції, потім збудники розповсюджуються гематогенним шляхом. Клінічна картина криптококозу залежить від локалізації вогнища та від стану імунної системи. Інфекція частіше має генералізований характер. Збудник вражає легені та шкіру, рідше - інші органи та системи (кістковий мозок, лімфатичні вузли, печінку, нирки, надниркові залози, суглоби, міокард, перикард, селезінку). Найбільш частою формою криптококозу є менінгіт (до 90 % всіх випадків криптококозу). Симптоматика криптококозу легень: кашель з незначними виділеннями харкотиння, біль в грудній клітині, лихоманка. Спостерігаються випадки важкого перебігу з вираженими симптомами легеневої недостатності. Рентгенологічні прояви: дифузні або вогнищеві інфільтрати в легенях, в деяких випадках - ексудативний плеврит.

При криптококовому менінгіті у 80 % хворих провідними симптомами є головний біль та лихоманка; у 50 % - нудота та блювота. Приблизно у 30 % хворих спостерігаються менінгеальні симптоми, світлобоязнь, набряк зорового нерву, параліч VI пари черепних нервів.

Лабораторна діагностика

Виявлення збудника у крові, спиномозковій рідині та сечі.

Виявлення антитіл та антигену криптококу у високих титрах (ІФА, реакція непрямої імунофлюоресценції, реакція латекс-аглютинації).

При менінгіті у 95 % випадках виявляється криптококовий антиген у спиномозковій рідині.

Лікування криптококозу

Менінгіт

Терапія першої лінії

Терапія другої лінії

Вторинну хіміопрофілактику необхідно проводити хворим на СНІД, якщо рівень CD₄ < 100 кл/мкл, флюконазолом по 200 мг або ітраконазолом 200 мг перорально щоденно протягом всього життя безперервно.

2.4 ГІСТОПЛАЗМОЗ

Збудником гістоплазмозу є діморфний гриб Histoplasma capsulatum. У ВІЛ-інфікованих гістоплазмоз протікає у вигляді субклінічного системного заворювання з неспецифічними проявами при вираженому імунодефіциті (CD₄-клітин < 100 кл/мкл).

У більшості хворих спостерігається лімфаденопатія, слабкість, надмірне виділення поту вночі, гіпертермія, задуха, кашель, болі в животі, втрата маси тіла, гепатоспленомегалія. Вражені слизові оболонки порожнини рота, шкіра (проявляються макулопапульозними висипаннями або гранульоматозною енантемою з індурацією країв, які локалізуються на язику, губах, яснах, твердому і м'якому піднебінні).

Ураження ЦНС проявляється психичними розладами і, рідше, порушенням черепних нервів. Дисеминований позалегеневий гістоплазмоз є одним із СНІД-індикаторних захворювань.

Діагностика

Діагноз гістоплазмозу підтверджують виявлення в гнійних виділеннях із виразок, із мокроти, із крові, із спинномозкової рідини круглих клітин, що пбрунькуються, розташованих внутрішньо- та позаклітинно. Посівом на спеціальні поживні середовища можливе виділення культури гриба. В діагностиці захворювання допомагають РЗК, РА та інші серологічні реакції.

Лікування

Підтримуюча терапія:

- Ітраконазол: по 200 мг 2 раза на добу п/о або

- Флюконазол: по 200 мг 2 рази на добу п/о або

- Амфотерицин В: по 1 мг/кг в/в протягом 4 тижнів.

Для профілактики гістоплазмозу у ВІЛ-інфікованих з рівнем CD₄-лімфоцитів < 50 кл/мкл використовують ітраконазол по 200 мг або діфлюкан 200 мг щоденно.

2.5 КОКЦИДІОЇДОЗ

Кокцидіоїдоз - інфекційне захворювання, що викликається грибом Coccidiodes immites. Людина інфікується при вдиханні артроспор із пилом. Хвороба є ендемічною в Західній півкулі - Північній та Латинській Америці, в Європі - поодинокі завезені випадки.

Найбільш властивим для кокцидіоїдозу є ураження легень. У хворих на СНІД специфічна пневмонія нагадує туберкульоз (лихоманка, кашель із слизово-гнійним харкотинням, кровохаркання; на рентгенограмах картина пневмонії, при важкому перебізі - каверни у верхівках легень).

Наявність дисемінованого позалегеневого кокцидіоідозу є маркером СНІДу; при тому вогнища некрозу, що обумовлені дією грибів, виникають у шкірі (виразки), м'яких тканинах (абсцеси), нирках, суглобах, лімфовузлах, селезінці та печінці, головному мозку (гнійні менінгіти, абсцеси). Процес розвивається бурхливо, смерть наступає за 1 - 1, 5 місяці.

Діагностика

1. Виявлення типових сферул в патологічному матеріалі (гній, біоптати з уражених тканин); а при генералізації процесу - в спинномозковій рідині, крові.

2. Виділення культури гриба при посіві зараженого матеріалу на середовище Сабура та ін.

3. Серологічні реакції (РСК, реакція аглютинації та ін.).

Лікування дисемінованого, легеневого кокцидіоідозу

3. Вірусні інфекції

3.1 Герпесвірусні інфекції

Згідно із сучасною класифікацією розрізняють 8 типів герпесвірусної інфекції людини. Вірус герпесу людини 1 типу (ВГЛ-1) викликає орофарінгеальне ураження; ВГЛ-2 - генітальний; ВГЛ-3 - два самостійних захворювання - вітряну віспу та оперізуючий лишай; ВГЛ-4 або вірус Епштейна-Барр є етіологічним чинником інфекційного мононуклеозу, лімфоми Беркітта, назофарингіальної карциноми, волосистої лейкоплакії язика; ВГЛ-5 - спричиняє цитомегаловірусну інфекцію (CMV); ВГЛ-6 - етіологічний чинник раптової екзантеми у дітей раннього віку та синдрому хронічної втоми у дорослих (припускається його роль у виникненні лімфогранулематозу, саркоїдозу, злоякісної В-клітинної лімфоми, хвороб Шегрена та Крона, аутоімунного тиреоідиту); ВГЛ-7 асоціюється з лімфопроліферативними захворюваннями; ВГЛ-8 - з саркомою Капоші.

На фоні імунодефіциту частіше всього маніфестують або виникають генералізовані форми герпесвірусної інфекції 1, 2, 3, 5 типів. До особливостей патології, яка спричинена вірусами цієї групи, відноситься тривала латентна фаза після гострого періоду з можливістю активації пізніше за клінічною картиною, специфічною для кожного виду вірусу. Інфекційний процес, обумовлений вірусами цієї групи часто буває безпосередньою причиною смерті хворих на СНІД. Летальність при герпетичному енцефаліті сягає 85 %.

3.1.1 Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом простого герпесу

Вірус простого герпесу (Herpes simplex virus) передається контактно-статевим, повітряно-крапельним і вертикальним шляхами, вражає шкіру, слизові оболонки, ЦНС, очі та внутрішні органи. Найбільш розповсюджені типи - ВГЛ-1 і ВГЛ-2, вони визначаються практично у всіх ВІЛ-інфікованих. Після зараження розвивається первинна вірусемія, при тому ВГЛ може тривалий час персистувати у лейкоцитах. Гематогенна дисемінація вірусу приводить до розвитку генералізованого герпесу, особливо у осіб з імунодефіцитом. Після вторинної вірусемії ВГЛ активно розмножуються в органах і тканинах.

Може уражатися будь-яка ділянка шкіри та слизових оболонок. Типова локалізація простого герпесу - шкіра обличчя: навколо рота, особливо кути, червона облямівка губ, крила носа, рідше уражається шкіра щік, вушних раковин, чола, повік. Характерним елементом ураження слизової оболонки порожнини рота є афта. Нерідко спостерігається герпетична висипка на шкірі статевих органів та сідниць, стегнах, попереку, пальцях рук. При герпетичних ураженнях шкіри в процес залучаються регіонарні лімфатичні вузли. Найбільш важкою формою герпетичної інфекції з ураженням шкіри та слизових оболонок, яка може завершитись летально, є герпетиформна екзема Калоші.

Генітальний герпес проявляється гіперемією, набряком, виразками різної величини, контактними кровотечами. При важкому імунодефіциті процес набуває генералізованого характеру.

Клінічна картина герпетичних захворювань очей різноманітна - дерматит повік, блефарокон'юнктивіт, кон'юнктивіт, кератит, ірит, іридоцикліт, хоріоретиніт, неврит зорового нерва.

Первинна герпетична інфекція незалежно від клінічної форми і локалізації супроводжується проникненням вірусу у ганглії дорсальних корінців з розвитком гострої інфекції в них, наступною персистенцією у нейронах. Герпетичні ураження ЦНС клінічно проявляються менінгітом, енцефалітом, менінгоенцефалітом, які перебігають важко, із втратою пам'яті, свідомості, розвитком набряку мозку. Люмбальна пункція допомагає у диференційній діагностиці:

1) при герпетичному енцефаліті у лікворі - лімфоцитарний плеоцитоз (від декількох клітин до 1000 і більше в 1 мл);

2) наростання титру антитіл до вірусу у крові допомагає в діагностиці, але більш достовірним є виявлення антитіл в спиномозковій рідині (в нормі антитіла можуть бути у сироватці крові, але їх не буває в лікворі).

Вісцеральні форми герпесу - герпетичний гепатит, враження ШКТ та респіраторного тракту. Клінічні прояви герпетичного гепатиту мало відрізняється від такого, спричиненою іншої вірусною інфекцією, проте характерний розвиток стоматиту, лихоманки, лейкопенії, пізніше приєднуються профузні кровотечі та розвиток ДВЗ-синдрому.

Ураження ШКТ: езофагіт, якому властиві крововиливи, ерозії, некрози. Хворі скаржаться на печію, дисфагію, схуднення. Найбільш небезпечними ускладненнями є кровотеча та перфорація стравоходу.

Герпертичні ураження респіраторного тракту проявляються вогнищевою та інтерстиціальною пневмонією: висока лихоманка, продуктивний кашель, торакалгії, задуха, слабкість. Герпетична пневмонія часто поєднується з трахеїтом, трахеобронхітом, езофагітом.

Лабораторна діагностика захворювань, викликаних ВГЛ-1 та ВГЛ-2

В залежності від органо- та системопатології проводиться рентгенографія органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, ультразвукова допплерографія судин головного мозку, ЕЕГ, МРТ головного та спинного мозку, офтальмоскопія.

Лікування

Лікування герпесвірусних інфекцій базується на хіміотерапії, імунотерапії та їх комбінації.

Етіотропне лікування. Серед противірусних препаратів при лікуванні простого герпесу перше місце належить ацикловіру (Зовіракс, віролекс, медовір, герпевір). Лікування ацикловіром необхідно розпочинати при першій підозрі на ВГЛ-інфекцію.

Лікування станів, викликаних вірусом простого герпесу

Терапія першого ряду

Як терапію другого ряду застосовують ацикловір в/в (0, 015 - 0 - 0, 03 г/кг/добу) або п/о - 4 г/добу (по 0, 8 г 5 разів).

Препарати для п/о і в/в введення обов'язково поєднують із противірусними препаратами для місцевого застосування. Мазь та крем починають застосовувати при появі перших ознак активації інфекції і продовжують до епітелізації ерозії. Призначають одну із наступних противірусних мазей або кремів:

- Зовіракс - крем 5 % 5 р. на день;

- Алпізарин - мазь 2 % 4 - 6 р. на день;

- Оксолін - мазь 1 % - 2 % 2 - 3 р. на день;

- Теброфен - мазь 2 % - 3 % - 5 % 1 р. на день;

- Флореналь - мазь 0, 5 % 2 - 3 р. на день.

Патогенетичне лікування внутрішньочерепної гіпертензії

Велике значення має патогенетична терапія внутрішньочерепної гіпертензії. Застосовуються дегідратаційні препарати, які вводяться під контролем осмолярності плазми.

Введення манітолу у вигляді 20 % розчину 1, 0 г/кг в/в, крапельне протягом 15 - 30 хвилин кожні 4 - 6 годин, знижує внутрішньочерепний тиск, підвищує церебральний перфузійний тиск та швидкість мозкового кровообігу. Манітол має також антиоксидантну активність. Використовуються також нові препарати вітчизняного виробництва: сорбілакт, реосорбілакт: спочатку струминно, потім крапельно у дозі 5 - 10 мл/кг. Протипоказаннями для всіх осмотичних діуретиків є виражена серцево-судинна недостатність, крововиливи у мозок, гіпертонічна хвороба III ст,. гостра ниркова недостатність. У таких випадках доцільно використовувати салуретики. Лазикс (фуросемід) доцільно вводити при гіпернатріємії - в/в по 1 - 2 мг/кг 1 - 2 рази на добу.

Суттєвим доповненням дегідратації є глюкокортикостероїди, зокрема дексазон, який призначається у залежності від тяжкості стану - 0, 2 - 0, 4 мг/кг/добу.

При епілептичних нападах призначаються протисудомні препарати:

- діазепам: 0, 25 - 0, 4 мг/кг в/в зі швидкістю 1 мл/хв.;

- тіопентал натрію: 5 - 10 мг/кг/год. у вигляді 0, 5 % розчину, при досягненні ефекту через 1 - 2 години дозу зменшують до 2 - 4 мг/кг/год. протягом 24 - 48 год.;

- оксибутірат натрію у дозі 50 - 100 мг/кг через 4 - 6 годин, до того ж препарат має антигіпоксичний ефект.

Доцільне призначення антагоністу кальцію - сірчанокислої магнезії.

Патогенетична терапія при герпетичному енцефаліті включає вазотропні засоби, які спрямовані на покращання мозкового кровообігу: пентоксифілін (трентал), актовегін, інстенон. Пентоксифілін має антиагрегантну дію та пригнічує продукцію фактору некрозу пухлин-альфа, він вводиться в/в 10 - 15 мг/кг. Актовегін - антигіпоксант, який покращує клітинний обмін, вводиться 2 - 5 мл в/в повільно на фізрозчині протягом 7 - 10 діб. Пірацетам (ноотропіл), який позитивно впливає на мозкові обмінні процеси та кровообіг, призначається у дозі 30 - 50 мг/кг/добу в 2 - 3 прийоми.

Призначаються метаболіти - рибоксин, мілдронат в/в, вітаміни А, С, Є, В в/м. Доцільно застосовувати антикоагулянти: гепарин (20 - 40 тис. МО/добу за 4 прийоми) або фраксипарин (0, 3 - 0, 6 мл/доб. залежно від маси тіла). Показано використання антигістамінних препаратів (дімедрол, діазолін, супрастін, тавегіл, кларитин). При наявності геморагічного компонента призначаються гемостатичні засоби (вікасол, етамзілат натрію).

При нашаруванні або загрозі бактеріальної інфекції призначаються антибіотики відповідно до чутливості збудника та з урахуванням здатності препаратів проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

3.1.2 Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом оперізуючого лишаю

Частим проявом ВІЛ-інфекції є оперізуючий лишай, викликаний ВГЛ-3. Основні симптоми хвороби - нестерпні невралгії, лихоманка, свербіж, слабкість, головний біль. По ходу окремих нервів (найчастіше - міжреберних) з'являються рожеві плями до 3 - 5 см в діаметрі, які перетворюються в папулу, пухирці, а потім підсихають. Збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Часто уражається шкіра обличчя і голови, особливо гілки потрійного нерву. Розвивається інтоксикація, підвищується температура (гангліошкірна форма). У частини хворих постгерпетичні невралгії можуть тривати місяцями. Гангренозна форма виникає у випадку різкого пригнічення імунітету, характеризується глибоким ураженням шкіри з наступним рубцюванням.

При очній формі уражається гасерів вузол, тому висипання локалізуються по ходу гілок потрійного нерву, на слизових очей, носа, на шкірі обличчя. Можуть розвиватися виразковий кератит, ірит, іридоцикліт, відшарування сітківки, глаукома. У частини хворих спостерігається параліч лицьового нерва.

Менінгоенцефаліт, викликаний ВГЛ-3, зустрічається рідко. Відмічається лихоманка, постійний головний біль може виникнути ще до висипання. Захворювання проявляються загальномозковими та вогнищевими симптомами, летальність сягає 60 %.

Лікування уражень, викликаних ВГЛ-3

Побічні ефекти ганцикловіру - гемоцитопенія, діарея, діспепсія, анорексія, шкірні висипання, зміни печінкових проб, парестезії.

3.1.3 Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом Епштейна-Барр

EBV - вірус герпесу людини тип 4 грає етіологічну роль в інфекційному мононуклеозі, лімфомі Беркітта, назофорангіальний карциномі і при деяких лімфомах у ВІЛ-інфікованих. Вірус тропний до В-лімфоцитів, може довготривало персистувати в клітинах хазяїна у вигляді латентної інфекції. Біля 50 % населення переносить інфекцію у підлітковому періоді; у ВІЛ-інфікованих реактивація EBV може бути в любому віці.

Для гострого типового початку захворювання (інфекційного мононуклеозу) характерна гіпертермія з довготривалою лихоманкою, генералізована лімфаденопатія, ангіни, гепатоспленомегалія, помірний лейкоцитоз, різкий лимфомоноцитоз з появою атипових мононуклеарів.

Клінічна класифікація інфекції, яка викликана вірусом Епштейна-Барр

Лабораторна діагностика гострої EBV-інфекції з клінікою інфекційного мононуклеозу

- Виявлення атипових мононуклеарів у мазках крові (більше 10 % всіх лейкоцитів);

- виявлення гетерофільних антитіл у сироватці крові в діагностичному титрі або з діагностичним наростанням титру антитіл при парному тестуванні сироваток;

- визначення методом ІФА у сироватці крові Ig M і Ig G до капсидного антигену (EBV - VCA) і антитіл Ig G до ядерного антигену (EBV - EBNA);

- визначення методом ІФА у спиномозковій рідині і/або у слизу антіл Ig G до EBV - VCA і EBV - EBNA;

- визначення ДНК EBV методом ПЛР у крові та слині; за індивідуальними показаннями додатково у слизу, спиномозковій рідині, сечі, амніотичній рідині, вагінальному секреті, зразках проб біопсійного та секційного матеріалів.

Лікування

При легких формах хвороби призначається симптоматична терапія, вітаміни. При виражених некротичних змінах у зіві використовуються антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін). При обтурації дихальних шляхів, при гемолітичній анемії та неврологічних ускладненнях необхідно призначати кортикостероїдні препарати.

Лікування Епштейна-Барр вірусної інфекції

3.1.4 Цитомегаловірусні захворювання

CMV-інфекція, викликана ВГЛ-5, - одна з найбільш важких суперінфекцій СНІДу, що виявляється у 20 - 40 % хворих та у кожного п'ятого з них є безпосередньою причиною смерті. Клінічна картина її поліморфна, часто не має специфічних рис і перебігає під маскою інших захворювань. Вірус проникає в організм через верхні відділи респіраторного тракту та слинні залози і зберігається в ньому протягом всього життя, виділяючись з сечею та слиною.

CMV-інфекцію класифікують на вроджену та набуту, локалізовану та генералізовану.

Як правило, хворі на СНІД - це особи, у яких уже є латентна CMV-інфекція, і захворювання починається поступово, непомітно. Серед притаманних CMV-інфекції ознак виділяють ураження сітківки і судинної оболонки ока, ураження ШКТ (езофагіт, коліт, синдром виснаження), нервової системи (мієліт, менінгіт) і легень (пневмонія).

Хоріоретиніти CMV-природи виявляються у хворих з глибоким виснаженням імунної системи, при вмісті CD₄ + лімфоцитів < 50 кл/мкл. Характерним є ураження одного ока, при прогресуванні процесу уражається і друге. Спочатку захворювання хворі скаржаться на нечіткі окреслення предметів, ослаблення зору, " мурашки" перед очима. Без лікування захворювання прогресує і закінчується сліпотою. При офтальмологічному дослідженні вияляють зону некрозу сітківки білого кольору з набряком, геморагіями оточуючої тканини та інфільтрацією стінок судин. За декілька тижнів зона некрозу розширюється на всю сітківку і викликає її атрофію, розриви і сліпоту.

Для хворих на СНІД з CMV-інфекцією характерно ураження ШКТ з картиною езофагіту, ентероколіту, коліту. Найбільш типовими клінічним проявом у таких хворих є лихоманка, діарея, схуднення, анорексія. Проводиться диференціальний діагноз з криптоспоридіозом, ізоспорозом, амебіазом, сальмонельозом, дизентерією, кампілобактеріозом. При ректороманоскопії визначаються підслизові геморагії і дифузні виразки кишки. Нерідко виникають перфорації ШКТ і хворі потребують невідкладного хірургічного втручання.

Клінічні та лабораторно-інструментальні дані при CMV-пневмонії нагадують ПП (задуха, сухий непродуктивний кашель, тахікардія, тахіпное; відсутність фізикальних змін, дифузні інтерстиціальні інфільтрати, гіпоксемія). Часто ці два етіологічні чинники пневмоній поєднуються.

Ураження ЦНС CMV-природи у хворих на СНІД зустрічаються у вигляді енцефаліту з наступною симптоматикою: головні болі, зміни особистості, зниження концентрації уваги, симптоми дезорієнтації, дефекти пам'яті, сомноленція, ознаки ураження стовбуру мозку. Можливе виявлення вірусної ДНК у спиномозковій рідині.

Перебіг менінгоенцефаліту більш агресивний - з гострим початковим сильним головним болем, вираженими менінгеальними симптомами, парезом лицьового нерва, швидко порушується свідомість. КТ мозку виявляє неспецифічні порушення, проте можливе виявлення досить характерних субепендимальних змін з вентрикулітом. Склад спиномозкової рідини нормальний, але в ній можна виявити вірус. Клінічний перебіг від початку первинних симптомів і до смерті хворих розвиваються протягом місяця.

Розвиток міеліту - прогностичне несприятлива ознака. Хворі помирають через 1 - 3 місяці. При патолого-анатомічному дослідженні у спинному мозку виявляють вогнищеві некрози, крововиливи, ділянки деміелінізації.

Лабораторна діагностика CMV-інфекції

Лікування

Терапія CMV-інфекції у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД потребує поєднаного застосування препаратів проти ВІЛ та CMV.

Терапія CMV-ретиніту, генералізованої інфекції у ВІЛ-інфікованих

Побічні ефекти ганцикловіру - гемоцитопенія, диспепсія, підвищення активності трансаміназ, головні болі; фоскарнету - азотемія, гіпокальцемія, нудота, анемія, нефропатія, діабет, гіпокаліємія, судоми.

3.1.5 Захворювання, викликані вірусом герпесу людини 6 типу

ВГЛ-6 викликає розвиток гепатитів, пневмоній, менінгітів, менінгоенцефалітів. В результаті реактивації латентної інфекції ВГЛ-6 розвивається синдром хронічної втоми - прогресуючої та такої, що триває не менш 6 місяців.

Діагностика ВГЛ-6 ґрунтується на серологічних дослідженнях (РСК, РІФ), які дозволяють виявити анти-ВГЛ-6. Найбільш достовірна ідентифікація вірусу за допомогою ПЛР.

Лікування ВГЛ-6-асоційованих захворювань поки що не розроблене. Застосовують ганцикловір 2, 5 мг/кг, який інгібує реплікацію ВГЛ-6.

4. Паразитарні захворювання