Глава 1. Виды нежелательных реакций

Осложняющим моментом комбинированной противотуберкулезной лекарственной терапии являются нежелательные реакции. Установлено, что взаимодействие препаратов не только приводит к желаемому терапевтическому результату, но нередко вызывает у пациентов отрицательные реакции как результат токсического и/или сенсибилизирующего влияния лекарственных веществ. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов, различаются лишь их характер и частота. Иногда эти реакции приобретают угрожающий характер и являются основанием для отмены препарата.

Нежелательные реакции на противотуберкулезные препараты клинически проявляются преимущественно в первые 2 месяца химиотерапии. В последующем вероятность их развития уменьшается.

Нежелательное действие ПТП может быть различным – без отчетливых клинических проявлений или с наличием субклинических симптомов, иногда с выраженной многообразной картиной и очень редко с явлениями, угрожающими жизни больного.

Частота побочных эффектов при рациональном использовании противотуберкулезных препаратов составляет в среднем 10-15 %. Примерно в 4% случаев из-за побочных реакций от дальнейшего применения препарата приходится отказаться.

Нежелательные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Разграничить их иногда практически невозможно. В этих случаях возникшие побочные эффекты называют токсико-аллергическими.

Аллергические реакции являются индивидуальным ответом организма пациента на препарат-антиген или продукты его катаболизма. Аллергическое состояние может развиться вслед за первым введением лекарств, но обычно обуславливается постепенной сенсибилизацией при его повторных приемах. Возникновение реакции не зависит от дозы препарата, но степень усиливается от ее повышения.

Реакции аллергического происхождения имеют однотипные клинические проявления независимо от химической природы противотуберкулезного препарата. Чаще всего они проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом температуры тела, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Эти проявления могут быть самостоятельными или нередко сопровождаться недомоганием, сосудистыми реакциями (учащенное сердцебиение, головные боли, иногда мигрени, головокружение), ухудшением аппетита, ощущением тошноты, диспепсическими явлениями и диареей. Наиболее опасной нежелательной, хотя и крайне редкой, аллергической реакцией является анафилактический шок. К тяжелому и тоже весьма редкому осложнению антибактериальной терапии относят возникновение аутоагрессивной пневмонии. В этих случаях требуется немедленная отмена препарата, действующего как аллерген, и назначение десенсибилизирующих средств. Антибактериальная терапия должна быть продолжена теми противотуберкулезными препаратами, которые пациент хорошо переносит.

Неблагоприятные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильного ряда влево или лейкопению. Тромбоцитопению и анемию относят к наиболее редким изменениям.

Нежелательные реакции токсического происхождения в известной степени органоспецифичны, поскольку они определяются фармакологическими свойствами применяемых противотуберкулезных препаратов. В отличие от аллергических реакций клинические проявления токсических реакций в значительной степени зависят также от дозы и длительности применения препарата, от исходного функционального состояния органов и систем, ответственных за его метаболизм. Часто токсические нежелательные реакции сопровождаются изменениями со стороны гемограммы. Характерными признаками являются моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Очень редко в результате токсического действия на костный мозг возникают анемия, лейкопения или тромбоцитопения.

Токсико-аллергические нежелательные реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью – одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов. Наиболее типичными клиническими вариантами таких осложнений являются такие токсико-аллергические реакции, как гепатит, нефрит, миокардит, неврит, гематологические сдвиги (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз), диспепсии, сочетающиеся с аллергическими проявлениями.

Все нежелательные реакции могут носить устранимый и неустрани­мый характер. В случаях устранимых реакций рациональ­ная патогенетическая терапия позволяет продолжить назначенный режим химиотерапии. При неустранимых нежелательных реакциях, таких как лекарственные поражения печени и почек, органов слуха, зрения, ЦНС и возникновения иммунопатологических реакций, необходима отмена препарата, вызвавшего нежелательный эффект, и переход на индивидуализированное лечение.

При неустранимых нежелательных реакциях токсического характера на изониазид и рифампицин, но сохранении к ним чувствительности МБТ, показана замена препарата его аналогом (фтивазид, метазид; рифабутин), а не на другой противотуберкулезный препарат.

При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана, и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также рифампицин заменяют на 2 резервных препарата.

В течение всего курса химиотерапии необходимо осуществлять клинический и лабораторный контроль неблагоприятных реакций на ПТП у всех больных. Чаще всего используют посиндромную характеристику медикаментозных осложнений обязательно с учетом данных гемограммы, функционального состояния различных органов и систем, лабораторных показателей биохимических и иммунологических сдвигов. При развитии симптомов, предположительно свидетельствующих о проявлении лекарственной токсичности, следует провести тщательное лабораторное и клиническое исследование. После чего, установив на какие препараты отмечается непереносимость, провести коррекцию ХТ и соответствующее лечение.