O Электрокардиография (ЭКГ)

O Рентгенография грудной клетки

O Лабораторные показатели

Среди лабораторных показателей в диагностике ТЭЛА существенное место занимает уровень D-димера. Интерпретации результатов этого анализа посвящён специальный раздел. Кроме того, для оценки прогноза ТЭЛА имеет значение определение концентрации сердечных тропонинов и мозгового натрийуретического пептида (см. раздел «стратификация риска и прогноз»).

При анализе газового состава крови наиболее частый признак ТЭЛА — падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла. Также свойственно развитие гипокапнии и респираторного алкалоза за счёт компенсаторной гипервентиляции [20]. Гиперкапния (повышение PaCO2) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких (см. раздел «нарушение газообмена в лёгких»). Нормальные показатели газового состава крови не исключаеют диагноза ТЭЛА [62].

Все остальные лабораторные показатели при диагностике ТЭЛА являются вспомогательными. При развитии инфаркта лёгких может отмечаться умеренная гипербилирубинемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Активность аминотрансфераз и креатинфосфокиназы обычно не изменяется, что имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с инфарктом миокарда [63]. Возможно повышение уровней ЛДГ, ЩФ. Появление протеинурии и микрогематурии может быть обусловлено гипоксией и нарушенной почечной гемодинамикой [62].

D-Димер

O Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (УЗИ глубоких вен нижних конечностей с компрессионными пробами, КТ-венография, МР-венография)

o Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сканирование)

O Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)

o Селективная ангиография лёгочной артерии (ангиопульмонография)

O Эхокардиография

·

· Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА

O Общие положения

Распространённость ТЭЛА среди пациентов с подозрением на её развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиопульмонография – инвазивный и дорогостоящий метод, результаты которого подчас с трудом поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся неинвазивным методам в различных комбинациях [41]:

§ Определение клинической вероятности.

§ Измерение плазменной концентрации D-димера.

§ УЗИ вен нижних конечностей.

§ Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

§ КТ-ангиография грудной клетки.

§ ЭхоКГ.

В недавно опубликованном исследовании Roy PM и соавт. сравнили исходы после отказа от антикоагулянтной терапии при клиническом подозрении на ТЭЛА, но снятом диагнозе, в двух группах больных. В первой группе диагноз исключался путём обследования в строгом соответствии с разработанными на доказательной основе алгоритмами. В этой группе на протяжении 3-х месяцев частота рецидивов ВТЭ составила 1.2%, внезапной смерти - 0.7%. Во второй группе в процессе диагностики отмечались те или иные отклонения от алгоритмов, и частота рецидивов ВТЭ и внезапной смерти за тот же период оказалась существенно выше (7.7% и 5.7%) [61].

Таким образом, целесообразность применения алгоритмов диагностики не вызывает сомнений. Разумеется, алгоритмы могут претерпевать изменения в зависимости от доступности тех или иных диагностических средств в конкретной клинике.

Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого и невысокого риска следует рассматривать отдельно (рисунки 42, 43).

В таблице 17 приводятся доказательные данные о диагностической значимости отдельных методов у больных невысокого риска в зависимости от клинической вероятности диагноза.

Рисунок 42. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого риска (т.е. при шоке или артериальной гипотонии). *Тяжесть состояния больного может явиться препятствием для экстренной КТ. #В значительном проценте случаев при ТЭЛА с перегрузкой правого желудочка чрезпищеводная ЭХО-КГ позволяет обнаружить тромбы в лёгочных артериях; непосредственно у постели больного можно провести УЗИ глубоких вен, при этом подтверждение ТГВ помогает в выборе тактики лечения. КТ означает КТ с контрастным усилением (КТ-ангиографию) [41].

Рисунок 43. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (т.е. без шока и артериальной гипотонии). Для клинической оценки вероятности ТЭЛА можно использовать трёхуровневую (вероятность низкая, промежуточная, высокая) или двухуровневую («ТЭЛА маловероятна», «вероятность высока») схемы. В группе больных с клинически низкой вероятностью ТЭЛА (или в категории «ТЭЛА маловероятна») для определения D-димера могут использоваться умеренно чувствительные методы, в то время как высокочувствительные методы можно применять также у больных с промежуточной вероятностью ТЭЛА. При развитии ТЭЛА в стационарных условиях оценка плазменного уровня D-димера имеет ограниченное значение. * Антикоагулянтная терапия. †КТ-ангиография считается диагностически значимым методом при проксимальном, как минимум, сегментарном расположении тромбов. ‡ Если при ОСКТ данных за ТЭЛА не получено, для надёжного исключения ТЭЛА необходимо отсутствие УЗ-признаков ТГВ. # Если у больного с клинически высокой вероятностью данных за ТЭЛА при МСКТ не получено, перед тем как отказаться от специфического лечения, следует обсудить возможность дальнейшего обследования (см. в тексте) [41].

Таблица 17. Доказательные диагностические критерии ТЭЛА невысокого риска (без шока и артериальной гипотонии) в соответствии с клинической вероятностью диагноза [41].