Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Значение ЭхоКГ
|
|
§ Нерешённые вопросы
o
·
· Резюме рекомендаций ЕОК (2008) по диагностике ТЭЛА с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения
В таблице 18 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК по диагностике ТЭЛА в остром периоде с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41].
Таблица 18. Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].
| Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) | Классa | Уровеньb |
| Подозрение на ТЭЛА высокого риска | ||
| При ТЭЛА высокого риска (шок или артериальная гипотония) показана экстренная КТ-ангиография, либо (при невозможности выполнения КТ) ЭхоКГ у постели больного. | I | C |
| Подозрение на ТЭЛА невысокого риска, общие рекомендации | ||
| У больных с подозрением на ТЭЛА невысокого риска нужно оценить клиническую вероятность ТЭЛА или субъективно, или на основе доказательных диагностических шкал. | I | A |
| Во избежание применения ненужных методов диагностики и неоправданного облучения больного, в отделении неотложной помощи следует определить уровень D-димера (желательно высокочувствительным методом). | I | A |
| В ряде случаев целесообразно выполнение УЗИ глубоких вен нижних конечностей: подтверждение ТГВ избавит от необходимости дополнительных методов диагностики. | IIb | B |
| Рутинное использование ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА у больных со стабильной гемодинамикой и нормальным АД не рекомендуется. | III | C |
| Показания к ангиопульмонографии выставляются при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных методов визуализации. | IIa | C |
| Рекомендуется использовать надёжные критерии диагноза ТЭЛА. Доказательные диагностические критерии в соответствии с клинической вероятностью ТЭЛА приводятся ниже (см. также табл. 7). | I | B |
| Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически низкой вероятности | ||
| Нормальный уровень D-димера (при использовании как высокочувствительного, так и умеренно чувствительного методов) исключает ТЭЛА. | I | A |
| Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии исключают ТЭЛА. | I | A |
| Недиагностическая вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (низкая или промежуточная вероятность) может исключить ТЭЛА, особенно в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ. | IIa I | B A |
| Отрицательные результаты МСКТ надёжно исключают ТЭЛА. | I | A |
| Отрицательные результаты ОСКТ исключают ТЭЛА только в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ. | ||
| Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может доказывать ТЭЛА, однако… у части больных для подтверждения диагноза требуются дальнейшее обследование. | IIa IIb | B B |
| УЗ-картина проксимального ТГВ подтверждает ТЭЛА. | I | B |
| При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. | IIa | B |
| Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. | I | A |
| При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ требуется дальнейшее обследование. | IIa | B |
| Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически промежуточной вероятности | ||
| Нормальный уровень D-димера при анализе высокочувствительным методом исключает ТЭЛА. | I | A |
| Нормальный уровень D-димера при менее чувствительных методах анализа не позволяет исключить ТЭЛА – необходимо продолжить обследование. | IIa | B |
| Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии исключают ТЭЛА. | I | A |
| При недиагностических результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии рекомендуется продолжение обследования для подтверждения или исключения ТЭЛА. | I | B |
| Отрицательные результаты МСКТ исключают ТЭЛА. | I | A |
| Отрицательные результаты ОСКТ исключают ТЭЛА только в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ. | I | A |
| Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии подтверждает ТЭЛА. | I | A |
| УЗ-признаки проксимального ТГВ подтверждают ТЭЛА. | I | B |
| При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. | IIa | B |
| Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. | I | A |
| При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ может потребоваться дальнейшее обследование. | IIb | B |
| Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически высокой вероятности | ||
| Нормальный уровень D-димера, определяемого даже высокочувствительными методами, при клинически высокой вероятности не позволяет надёжно исключить ТЭЛА. Поэтому в данной группе больных проведение анализа на D-димер не рекомендуется. | III | C |
| При отрицательных результатах КТ-ангиографии в ряде случаев требуется дополнительное обследование. | IIa | B |
| Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии подтверждает ТЭЛА. | I | A |
| УЗ-признаки проксимального ТГВ подтверждают ТЭЛА. | I | B |
| При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. | IIb | B |
| Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. | I | A |
| При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ может потребоваться дальнейшее обследование. | IIb | B |
| a Класс рекомендаций b Уровень доказательности |
· Дифференциальная диагностика ТЭЛА
O Общие положения
Как ни при каком другом заболевании при ТЭЛА исключительно важен дифференциально-диагностический поиск. Это обусловлено отсутствием специфических симптомов и синдромов: они встречаются при многих других нозологических формах. Зачастую у больного нет сочетания клинических признаков, а при поражении мелких ветвей лёгочной артерии их может не быть вообще.
Наиболее часто встречающиеся клинические маски ТЭЛА [62]:
§ Повторные пневмонии, чаще по типу плевропневмоний, но вначале боль, а через 1-2 дня появление лихорадки.
§ Быстро проходящие «сухие плевриты» - клиника течёт 2-3 дня, а не 2-3 недели, как при истинном плеврите.
§ Атипичные приступы стенокардии с последующим повышением температуры тела. На ЭКГ нет признаков коронарной недостаточности, но могут быть признаки перегрузки правого желудочка.
§ Повторные «немотивированные» обмороки.
§ Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующей от антибиотиков или НПВП; Неожиданное появление и прогрессирование картины лёгочного сердца, которое нельзя объяснить анамнезом и характером предшествующего заболевания.
Наибольшие трудности представляет диагностика затяжных форм, возникающих, как правило, на фоне хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем с нарушением кровообращения. Повторные более мелкие эмболии, предшествующие полной закупорке лёгочной артерии, и медленно нарастающий тромбоз на фоне общего тяжёлого состояния не дают демонстративной клиники, а инфаркты лёгких чаще всего диагностируются как пневмонии или экссудативные плевриты [67].
Таким образом, для улучшения диагностики ТЭЛА, помимо настороженности, выявления факторов риска и знания разнообразной симптоматики заболевания, необходимы тщательно собранный анамнез, учёт последовательности появления клинических симптомов, их всесторонняя оценка и проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями [62]. Во всех неясных случаях необходимо обследовать больного на предмет ТЭЛА в соответствии с представленными алгоритмами диагностики.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего:
§ С инфарктом миокарда.
§ С расслаивающей аневризмой аорты.
§ Со спонтанным пневмотораксом.
§ С бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ.
§ С пневмонией и плевритом.
§ С хроническим лёгочным тромбозом.
§ С нетромботическими эмболиями лёгочной артерии.
Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, ТЭЛА может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на ОНМК [62, 63, 65, 66, 68, 69].