Сердечно_ легочная реанимация

Методическая разработка для преподавателей

Курс -IV семестр VII

Факультет: медико-профилактический

Продолжительность занятия: 4 академических часов

Место проведения: реанимационное отделение КМСЧ № 1

Пермь, 2009

Тема занятия

СЕРДЕЧНО_ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Цель занятия:

Изучить основные принципы проведения сердечно-легочной реанимации.

Студент должен знать: алгоритм основных действий СЛР, последовательность при основных мероприятиях СЛР.

Студент должен уметь: проводить основные мероприятия СЛР.

Содержание занятия

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это совокупность специальных медицинских действий по восстановлению и поддержанию внезапно утраченного кровообращения и дыхания.

Международное общество анестезиологов и Европейский Совет по реанимации (ЕСР) единогласно решили унифицировать методические рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации для всех стран, которые были опубликованы в 2000 году.

В 2005 году были внесены существенные изменения и дополнения в рекомендации. В настоящее время обучение и оказание неотложной помощи проводится по принятому алгоритму более чем в 30 странах. Европейский Совет по реанимации принял решение не пересматривать и не вносить изменения в алгоритм проведения сердечно-лёгочной реанимации до 2010 года.

В России в 2004 году создан Национальный Совет по реанимации (НСР), благодаря которому наша страна принята в ЕСР. Согласно договора, между ЕСР и НСР решение о единой международной методике проведения СЛР распространяется и на Россию.

Базовый рекомендательный документ по сердечно-легочной реанимации: «Согласительное мнение по доказательной медицине в СЛР и лечебным рекомендациям» (CoSTR) Европейского Совета по Реанимации (ERC) 2005.

Основные мероприятия сердечно-легочной реанимации – обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Специализированные мероприятия СЛР – мероприятия, требующие применения лекарственных средств и реанимационного оборудования.

Остановка кровообращения – причины кардиальные и экстракардиальные.

Кардиальные причины – ИБС (ОИМ), стенокардия, аритмии, электорлтный дисбаланс, поражение клапанов сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии, тампонада сердца, ТЭЛА, разрыв и расслоение аорты.

Экстракардиальные причины – обструкция дыхательных путей, ОДН, шок любой этиологии, рефлекторная остановка сердца, передозировка лекарственных веществ, эмболии различного генеза и локализации, поражение электрическим током, ранение сердца, утопление, экзогенные отравления.

Симптомы остановки сердца: отсутствие пульса на сонных артериях, остановка дыхания - до 30 сек. после остановки сердца, расширение зрачков без реакции на свет – до 90 сек. после остановки сердца. «Гаспинг» - дыхание.

Последовательность

действий при основных (базовых) мероприятиях СЛР

· определяют отсутствие реакции на внешние раздражители (потрясти, похлопать, позвать);

· решение о СЛР принимается, если жертва не реагирует на обращенную речь и не дышит нормально;

· правильно укладывают пациента (горизонтально на спине);

· проверяют наличие пульса на сонных артериях (пальпация не более 10 сек.);

· при отсутствии пульса на сонной артерии и, следовательно, диагностики остановки кровообращения начинают компрессию грудной клетки (30 компрессий) без выполнения 2-х начальных вдохов (как ранее по протоколу 2000 г.);

· восстанавливают проходимость ВДП (тройной прием Сафара), проверяют наличие самостоятельного дыхания;

· Выполняют два вдоха («рот в рот»), продолжительность вдоха – 1 сек.

· Чередование компрессий грудной клетки и вдохов в соотношении 30: 2 продолжают до прибытия реанимационной бригады.

Алгоритм основных (базовых) мероприятий СЛР (техника непрямого массажа сердца):

· Пострадавшего укладывают на ровную твердую поверхность;

· Реаниматор стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим;

· Точка компрессии при массаже сердца расположена на граница средней и нижней трети грудины

· Компрессию осуществляют перпендикулярными движениями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней – одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;

· Амплитуда смещения грудины взрослого человека – 4 – 5 см;

· Частота компрессий 100 в 1 минуту;

· Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ – 30: 2;

· Контроль пульса осуществляют после четырех циклов ИВЛ, затем каждые 2-3 минуты;

· Реаниматор, выполняющий ИВЛ, контролирует эффективность непрямого массажа по пульсу на сонных артериях и обеспечивает проходимость ВДП.

Алгоритм искусственного дыхания:

· Два начальных вдоха

· Подождать до окончания выдоха

· 10-12 выдохов в минуту – объем вдуваемомго воздуха около 10 мл/кг (700-1000 мл), продолжительность вдоха 1 сек.

· контроль за эффективностью вентиляции: подъем грудной клетки во время вдоха и опускание во время выдоха.

Специализированный комплекс начинается тогда:

· Когда оценивается ритм сердца.

· Когда начинается медикаментозная терапия.

· Когда начинается ИВЛ.

· Когда начинается ЭДС.

· Когда устраняются обратимые причины

Обратимые причины

· Гипоксия

· Гиповолемия

· Гипер - гипокалиемия

· Метаболические нарушения

· Гипотермия

· Напряженный пневмоторакс

· Перикардиальная тампонада

· Токсические/терапевтические нарушения

· Тромбоэмболия и механическая обструкция

Осложнения СЛР:

· переломы ребер и повреждения хрящей;

· жировая эмболия (эмболия костным мозгом);

· перелом грудины;

· медиастинальное кровотечение;

· повреждение печени;

· подкожная эмфизема;

· медиастинальная эмфизема.

Показания к прямому массажу сердца:

· тампонада сердца;

· деформация грудной клетки, грудины, позвоночника, переломы ребер, грудины.

· Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма живота с остановкой сердца;

·? при глубокой гипотермии?

ЭКГ - диагностика остановки кровообращения:

· ФЖ;

· ЖТ;

· Асистолия;

· Беспульсовая электрическая активность сердца (БПЭАС), другое название – электромеханическая диссоциация (ЭМД)

Медикаментозная терапия:

• Адреналин 1 мг каждые 3 мин СЛР.

• Атропин 3мг (1 мг) при асистолии и ЭМД (беспульсовая электрическая активность – БПЕА),

• Если ФЖ/ЖТ сохраняются в течении 2 мин СЛР после 3 разрядов, в/в болюсно вводится 300мг кордарона

• При рецидиве или рефрактерности ФЖ/ЖТ – еще 150 мг кордарона

• Затем постоянная инфузия – 900 мг/сут

• Если кордарон недоступен, то можно использовать – ЛИДОКАИН - болюс (1мг/кг)

Правила электрической дефибрилляции сердца:

· Выполняется только при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии; При асистолии и ЭМД – вред;

· Чем раньше выполнена ЭДС, тем более вероятен успех и в восстановлении сердечных сокращений, и в общем благоприятном исходе СЛР;

· Все разряды осуществляются во время выдоха – это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20%.

· Начальная энергия при двухфазном разряде150-200 J, второй и последующие – 150-360 J.

· Вследствие низкой эффективности монофазного разряда энергия в 360 J устанавливается уже при первом разряде;

· После разряда СЛР продолжается без оценки ритма и пульсации в течении 2 минут (т.к. после разряда пульсация восстанавливается только в 2, 5% случаев)

Расположение электродов:

· Один электрод – точно над верхушкой сердца или ниже левого соска, другой – сразу ниже правой ключицы;

· Переднезаднее расположение – одну пластину располагают в правой подлопаточной области, другую – слева над левым предсердием.

Прекардиальный удар – это попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца.

Техника – удар кулаком по центру грудины в прекардиальную область с расстояния не менее 30 см.

СЛР у детей до 14 лет

Особенности при восстановлении и поддержке дыхания: чрезмерное запрокидывание головы у детей до года может привести к сужению дыхательных путей; использование интубационных трубок соответственно возрасту ребенка; частота ИВЛ до года - не менее 30 в минуту.

Особенности при восстановлении и поддержании кровообращения: у детей в возрасте до года закрытый массаж сердца выполняют кончиками 2-3 пальцев, расположив их на среднюю часть грудины, глубиной компрессии 1, 5-2, 5 см, с частотой не менее 100 в минуту; у детей от 1 года до 8 лет закрытый массаж сердца производят ладонью одной руки, глубиной компрессии 2, 5-3, 5 см, с частотой 100 в минуту.

Длительность занятия: 4 часа.

Место проведения занятия: учебные комнаты, палаты стационара, реанимационные отделения.

Оснащение занятия: муляжи, фантомы, наркозные аппараты, аппараты ИВЛ, наборы для интубации, коникотомий, трахеостомий, КПВ, мультимедийные презентации, учебные фильмы, стенды.

Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 15 мин.

4.Семинар по теме – 45 мин.

5.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: осмотр больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследования, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами – 60 мин.

6.Клинический разбор больных – 20 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

8. Подведение итогов занятия – 10 минут.

9. Воспитательные аспекты занятия.

Тестовые задания

1.Какой метод применяют для оценки вентиляции в соответствии со стандартом минимального мониторинга во время интенсивной терапии:

а. пульсоксиметрию;

б. ЭКГ;

в. капнографию;

г. акцелерометрию

2.Основными признаками остановки сердца являются все указанное, кроме:

д. отсутствие пульса на сонной артерии;

е. отсутствие самостоятельного дыхания;

ж. узкие зрачки;

з. широкие зрачки.

3.Об эффективности наружного массажа сердца свидетельствуют:

д. цианоз кожи и слизистых оболочек;

е. появление пульса на сонной артерии и сужение зрачков;

ж. широкие зрачки;

з. отсутствие дыхательных движений грудной клетки.

4.С какой частотой проводится ИВЛ:

д. 4-5 в минуту;

е. 12-16 в минуту;

ж. 30-40 в минуту;

з. 50-70 в минуту.

5.С какой частотой проводится непрямой массаж сердца:

д. 4-5 в минуту;

е. 12-16 в минуту;

ж. 100 в минуту;

з. 50-70 в минуту.

Ситуационные задачи

1. У больного 48 лет во время операции и наркоза по поводу хронического калькулезного холецистита зарегистрирована остановка сердечной деятельности. Ваш алгоритм действия?

2. У больного 65 лет в послеоперационном периоде (резекция желудка), страдающего ишемической болезнью сердца, при кардиомониторинге отмечаются мультифокальные желудочковые сокращения до 600 в минуту, сопровождающиеся снижением артериального давления, резким ухудшением состояния больного, потерей сознания, отсутствием пульса на сонных артериях. Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного?

Литература:

n Europen Resuscitation Council guidelines 2005. Resuscitation (2005) 67, s 1-189.

n International Liaision Committee on Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation (2005) 67, s 1-341

Приложение № 2 к УМК

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС

Утверждаю:

Зав. кафедрой

Проф._______________ М.Ф. Заривчацкий

__.__.2009