Холинолитические средства

Есть ли что-то общее между кремом, с помощью которого Маргарита превратилась в ведьму (М. Булгаков, “Мастер и Маргарита”), и пльзеньским пивом? Да. В состав колдовских мазей и напитков с незапамятных времен входили белладонна (красавка, волчья ягода, черешня сумасшедших) и белена, считавшиеся волшебными травами. Алкалоиды (в частности атропин белладонны), содержащиеся в этих растениях, возбуждают центральную нервную систему, вызывают зрительные, слуховые и другие галлюцинации, ощущение полета в пространстве, беспокойство, беспричинный смех. Именно так выглядит человек, про которого мы можем сказать “белены объелся”. Что же касается пива, семена белены использовались, например, в Германии, для усиления опьяняющего действия пива. Название “Пльзеньское” и происходит от слова “белзен” – белена. Впоследствии, учитывая большое количество отравлений, было запрещено добавлять белену в пиво.

Таким образом, еще много лет назад люди познакомились с действием атропина – первого представителя широко известного в настоящее время класса фармакологических веществ – антихолинергических (другие названия холиноблокаторы, холинолитики).

	Холиноблокаторы – лекарственные средства, предупреждающие развитие эффектов ацетилхолина в вегетативных ганглиях, в скелетных мышцах и в органах, получающих парасимпатическую иннервацию.

Каким же образом эти вещества действуют? Атропин и родственные ему соединения препятствуют связыванию ацетилхолина с постсинаптической мембраной клетки, имеющей м-холинорецепторы.

В зависимости от того, в каких органах и тканях находятся м-холинорецепторы, они могут быть трех видов:

м ₁ – рецепторы находятся в нервных клетках (головной мозг, периферические нервные сплетения),

м ₂ – рецепторы – в сердце,

м ₃ – рецепторы – в гладких мышцах глаза, бронхов, желче- и мочевыводящих путей, кишечника, а также клетках желез: потовых, слюнных, бронхиальных, желудочных.

Наличие нескольких модификаций м-холинорецепторов позволяет избирательно влиять на какую-то одну из них и избежать развития ненужных эффектов. Например, снизить тонус гладких мышц, не изменяя деятельности сердца, или расширить зрачки для осмотра глазного дна, не вызывая расслабления кишечника.

Какие же препараты обладают способностью препятствовать действию ацетилхолина на м-холинорецепторы?

Атропин – алкалоид белладонны, дурмана (пьяные огурцы).

Скополамин – алкалоид белены, дурмана, мандрагоры.

Платифиллин – алкалоид крестовника ромболистного.

Эти вещества (и препараты их содержащие) влияют на все подвиды м-холинорецепторов и поэтому обладают самым широким спектром действия (центральная нервная система, сердце и другие органы). Однако алкалоиды по-разному влияют на центральную нервную систему. Атропин возбуждает центр дыхания, в больших дозах он вызывает галлюцинации, в том числе зрительные (яркие, устрашающие), беспокойство и судороги. Скополамин, напротив, оказывает успокаивающее действие, устраняет рвоту и судороги. Он способен уменьшать двигательные нарушения при болезни Паркинсона (смотри главу 3.1.3).

В начале ХХ века широкое распространение получил “болгарский метод” лечения паркинсонизма. Крестьянин Иван Раев, владевший этим методом, не разглашал секрета, и он стал известен только после того, как королева Италии Елена выкупила его за 4 млн. лир. Как оказалось, метод был основан на употреблении винного отвара корней белладонны. Королева Елена учредила ряд госпиталей для больных паркинсонизмом, где благодаря использованию “болгарского метода”, до 25% больных излечивались, а у 40% отмечалось значительное улучшение.

В настоящее время, целый ряд препаратов, блокирующих м ₁ -холинорецепторы центральной нервной системы применяется для лечения как болезни Паркинсона, так и лекарственного паркинсонизма (действующие вещества – бипериден, тригексифенидил). Некоторые из них блокируют и н-холинорецепторы мозга.

Центральные эффекты платифиллина ограничиваются лишь угнетением сосудодвигательного центра, которое приводит к снижению артериального давления.

м-Холиноблокаторы (м-холинолитики), действуя при местном применении на м ₃ -холинорецепторы, расслабляют гладкие мышцы глаза. Поэтому расширяется зрачок (исчезает реакция радужной оболочки на свет, развивается светобоязнь) и повышается внутриглазное давление.

Карл Линней, назвавший красавку Atropa Belladonnae, знал, что женщины Италии и Испании, вслед за древними римлянками, использовали сок этого растения, чтобы расширить зрачок и придать взгляду таинственный блеск, а лицу особую привлекательность. Кстати, “красивая женщина” по-итальянски звучит “Белла донна”, отсюда и название растения – “белладонна”, а “красавка” – это просто перевод на русский язык. Однако достичь красоты без жертв невозможно. Бедные женщины часто спотыкались, а актрисы с расширенными зрачками частенько падали со сцены. Это было следствием еще одного воздействия м-холиноблокаторов на глаз – паралича аккомодации. Дело в том, что под влиянием этих препаратов хрусталик становится плоским, и хорошо различимыми остаются только далеко расположенные предметы. Возможно, и надменность прежних красавиц была обусловлена тем, что они просто не видели находящихся рядом людей и не отвечали на их приветствия.

Рассмотрим теперь воздействие на сердце. Если заблокировать его м ₂ -холинорецепторы, то ему “не хочется покоя”. Когда сердце чаще бьется (тахикардия), увеличивается его потребность в кислороде. Ускоряется проведение импульсов от предсердий к желудочкам и повышается систолическое давление (диастолическое практически не изменяется). Скополамин действует на сердце слабее атропина, а платифиллин – слабее их обоих.

Другим не менее важным эффектом м-холиноблокаторов является способность расслаблять гладкие мышцы бронхов, кишечника, моче- и желчевыводящих путей. Этот эффект получил название “спазмолитический” (от греческого spasmos – непроизвольное сокращение поперечнополосатых или гладких мышц и lytikos – способный растворять, ослабляющий), а препараты м-холиноблокаторов также называют спазмолитиками. При действии на м ₃ -рецепторы уменьшается вход в клетки ионов кальция, поэтому гладкие мышцы расслабляются, и уменьшается выделение секрета. Влияние на секрецию заключается в торможении выработки особого фермента, расщепляющего белки – пепсина и соляной кислоты в желудке. Кроме того, “высыхают” слезы (снижается продукция слезной жидкости). Уменьшается потоотделение и секреция бронхиальных желез, подавляется образование слюны (“сухой рот”). В ряду алкалоидов наиболее выраженным спазмолитическим эффектом обладает платифиллин.

Факт неодинаковости м-холинорецепторов (как уже говорилось ранее) предполагает возможность получения препаратов, целенаправленно влияющих на тот или иной их подтип. Реализация этой возможности, например, не лишает больного язвенной болезнью способности заплакать, или страдающего бронхиальной астмой, не спотыкаясь, ходить и видеть окружающих, в том числе и своего врача.

Синтетические м-холиноблокаторы плохо проникают в мозг, поэтому практически лишены центральных эффектов. К их числу относятся: метоциния йодид (он сильнее атропина подавляет секрецию желез и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов, но слабее влияет на глаз и сердце), ипратропия бромид и тровентол (в условиях ингаляционного применения они влияют только на м ₃ -рецепторы бронхов, вызывая их расширение).

Пирензепин избирательно блокирует м ₁ -рецепторы нервных сплетений желудка (уменьшает секрецию) и не изменяет моторики и секреции других отделов желудочно-кишечного тракта, а также не влияет на центральную нервную систему, глаз, сердце.

Таким образом, м-холиноблокаторы влияют на многие системы организма. Когда же их назначают? Их назначают в тех случаях, когда имеются:

1. Почечная и печеночная колики, холецистит, спазм пилорического отдела желудка и спастическая непроходимость кишечника.

2. Гастрит с повышенной секрецией, язвенная болезнь.

3. Астматический бронхит, профилактика бронхоспазма (следует помнить, что, замедляя секрецию жидких компонентов, эти препараты вызывают сгущение слизи и затрудняют ее отделение).

4. Брадикардия и полная предсердно-желудочковая блокада.

Скополамин в составе комбинированных таблеток используется во время путешествий для профилактики укачивания и лечения его последствий. Он же является препаратом выбора для анестезиолога при подготовке больного к операции (усиливает действие наркозных средств, предупреждает слюнотечение и рвоту).

Но недаром родоначальник группы м-холиноблокаторов получил свое название по имени одной из богинь судьбы. Мойра Атропос – самая страшная из богинь – именно она перерезает нить жизни человека. И отравления м-холиноблокаторами очень опасны. Для них особенно характерно стойкое расширение зрачков и повышение температуры тела, угнетение центральной нервной системы (потеря сознания, отсутствие рефлексов, угнетение центра дыхания). При отравлении атропином угнетению центральной нервной системы предшествует стадия возбуждения (галлюцинации, бред, судороги, одышка). Все явления развиваются на фоне гиперемии (увеличение прилива крови) кожи лица, шеи и груди, сухости кожи и слизистых оболочек, в том числе рта, с развитием афонии (отсутствие голоса), тахикардии, аритмии (“скачущий” пульс), задерживается мочеиспускание и дефекация.

Отравление атропином очень похоже на обострение психоза и ряд лихорадок. Помочь больному можно только в условиях стационара.

Картину отравления дурманом (а в дурмане, как мы помним, содержится атропин), колоритно и фармакологически очень точно описал Иван Алексеевич Бунин в стихотворении “Дурман”:

Некоторые н-холиноблокаторы, называемые также ганглиоблокаторами, блокируют никотинчувствительные холинорецепторы в нервных узлах (ганглиях, отсюда и название – ганглиоблокаторы) вегетативной нервной системы. Что это за узлы? В передаче нервного импульса обычно участвуют несколько нейронов. Исполнительные вегетативные волокна прерываются в ганглиях (возбуждение передается ацетилхолином за счет активации н-холинорецепторов постсинаптической мембраны). Здесь заканчиваются преганглионарные волокна, идущие от головного и спинного мозга и берут начало вегетативные сплетения (постганглионарные), заканчивающиеся в различных органах.

Ганглиоблокаторы не обладают избирательностью действия и для них характерен широкий спектр эффектов. Поэтому они находят лишь ограниченное применение в медицинской практике, когда необходимо кратковременное снижение кровяного давления, в частности в нейрохирургии.

Но есть и другая группа н-холиноблокаторов, действующая на н-холинорецепторы не в нервных узлах, а в местах контакта нервных окончаний со скелетно-мышечной мускулатурой. Представим себе, что что-то мешает ацетилхолину соединиться со своим рецептором в месте контакта нервной и мышечной клеток. Что при этом произойдет? Мышца перестанет сокращаться, она расслабится. Нет приказа, нет и работы. Так действует один из сильнейших ядов – кураре, который, попадая в организм, вызывает полный паралич мышц, в том числе дыхательных, и смерть. Смерть тихую, без судорог и стонов. Сначала расслабляются мышцы шеи, конечностей, затем паралич распространяется по всему телу и захватывает грудную клетку и диафрагму – дыхание останавливается. Выделение и изучение свойств действующего вещества этого яда – тубокурарина – позволило ученым создать на его основе лекарства, снижающие тонус скелетной мускулатуры (так называемые миорелаксанты), применяемые для полного расслабления мускулатуры при проведении операций. Различающиеся по механизму действия и длительности эффекта они используются не только в хирургической практике, но и для лечения заболеваний, при которых повышается тонус скелетных мышц.

Ниже перечислены часто применяющиеся холино- и ганглиоблокаторы, о них сказано подробнее на сайте www.rlsnet.ru.

[ Торговое название (состав или характеристика) фармакологическое действие лекарственные формы фирма ]

Ардуан (пипекурония бромид) миорелаксирующее пор.лиоф.д/ин. Gedeon Richter (Венгрия)

Атровент (ипратропия бромид) бронходилатирующее аэроз.ингал.доз.; р-р д/ингал. Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Атровент Н (ипратропия бромид) бронходилатирующее аэроз.ингал.доз. Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилатирующее р-р д/ингал. Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Беродуал Н (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилатирующее аэроз.ингал.доз. Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Детрузитол (толтеродин) холинолитическое табл.п.о. Pharmacia (США)

Дриптан (оксибутинин) спазмолитическое, миотропное табл. Beaufour Ipsen International (Франция), произв.: Laboratoires Fournier (Франция)

Мивакрон (мивакурия хлорид) миорелаксирующее р-р д/ин. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Мидокалм (толперизон) миорелаксирующее, сосудорасширяющее р-р д/ин.; табл.п.о. Gedeon Richter (Венгрия)

Нимбекс (цисатракурия бесилат) миорелаксирующее (недеполяризующее) р-р д/ин. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Новитропан (оксибутинин) спазмолитическое табл. CTS Chemical Industries Ltd. (Израиль)

Риабал (прифиния бромид) спазмолитическое, противорвотное р-р для приема внутрь Prespharm (Франция), произв.: Chiesi (Франция)

Спазмалгон (метамизол натрия+питофенон+фенпивериния бромид) анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее табл. Balkanpharma (Болгария), произв.: Balkanpharma-Dupnitza AD (Болгария)

Спазмекс (троспия хлорид) спазмолитическое табл.; табл.п.о. PRO.MED.CS Praha a.s. (Чешская Республика), произв.: Dr. R.Pfleger Chemische Fabrik (Германия)

Спирива (тиотропия бромид) холинолитическое, бронходилатирующее пор.д/ингал. Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Тракриум (атракурия безилат) миорелаксирующее р-р д/ин. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Тропикамид (тропикамид) мидриатическое, холинолитическое капли глазн. Warszawskie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)