Особенности диеты и применения средства гигиены после проведения отбеливания.

4. АННОТАЦИЯ:

Красивые белые зубы ценили даже древние римляне. Они полировали зубы при помощи мочевины (карбамида). Особенно хороших результатов удавалось добиться при помощи мочевины, привезенной из Португалии. Она придавала зубам бриллиантовый блеск и белизну. В средние века отбеливание зубов проводилось цирюльниками. Они не только удаляли зубы, но и отбеливали их раствором aqua fortis, который содержал азотную кислоту. Лечение начиналось с обработки зубов железной теркой. В начале XX в. зубы отбеливали перекисью водорода (Н₂O₂) в высокой концентрации. Для удаления пятен использовалась микроабразия, например, с использованием слабого раствора соляной кислоты. Эти методы отбеливания впервые были опубликованы в журнале -American Journal of Dental Science в 1895 г. (Nfesuake, 1895).

В начале XX в. коричневые пятна «Колорадо» (форма флюороза) устраняли при помощи разведенной соляной кислоты (микроабразия) и перекиси водорода (отбеливание).

Отбеливание витальных зубов стало применяться стоматологами с конца XIX в. Wesuake (1895) проводил отбеливание при помощи пероксида и эфира. Abbot использовал Superoxol — стабилизированную смесь, содержащую 30% Н₂O₂ для отбеливания зубов, пораженных флюорозом (Abbot, 1918; Prinz, 1924). Ames прославился отбеливанием с помощью смеси, содержащей 30% Н₂O₂ и эфир, при высокой температуре (Ames, 1937). Процедура отбеливания длилась около 30 мин. Для достижения эффекта требовалось до 25 процедур.

Zack и Cohen (1965) впервые провели научную оценку влияния нагревания на пульпу. Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nyborg и Brannstrom (1970).

С 1972 г. Arens пытался отбеливать зубы, цвет которых изменился в связи с приемом тетрациклина, при помощи 35% Superoxol при температуре на 10º С ниже болевого порога.

Ортодонт Rlusmier из Fort Smith (Арканзас), как и многие другие ортодонты, сталкивался с проблемой гингивита у своих пациентов. Он исследовал эффект препарата Gky-xld (Marion), который его пациенты использовали по ночам с помощью съемного аппарата. Такое лечение позволяло добиться практически здорового состояния десен. Более того, Klusmier заметил, что зубы пациентов после такого лечения стали более белыми, а светлые тетрациклиновые пятна, имевшиеся у некоторых пациентов, исчезли. Автор представлял результаты своих наблюдений на различных клинических встречах в 1970-1975 гг. В 1972 г. он изучил действие другого препарата, Proxige (Reed& Carnick Pharm.), применяемого тем же способом.

Пародонтолог Wagner, коллега Klusmier, испытал этот метод на взрослых пациентах и обнаружил уменьшение воспаления десен и осветление цвета зубов. Постепенно метод получил распространение, а с 1988 г. был принят Haywood в Университете Северной Каролины. Haywood и Heymann (1989) разработали методику домашнего отбеливания зубов, применяемую и по сей день.

Перекись карбамида была давно известна пародонтологам как антисептический препарат. В 1968 г. Munro установил, что при применении перекиси карбамида с помощью каппы зубы становятся белее. Основываясь на этих данных, был выпущен первый коммерческий препарат для отбеливания витальных зубов, который носил название White& Brite (Omni). Он содержал 10% перекись карбамида.

Отбеливание витальных и девитальных зубов проводится не так давно, что отражается на списке коммерческих отбеливающих препаратов, имеющихся на стоматологическом рынке:

1989 White & Brite фирмы Omni

1991 Opalescence фирмы Den-Mat

1992 Nite White фирмы Discus DeLl 1994 Platinum фирмы Colgate

Объем продаж отбеливающих препаратов за последние 4 года увеличился более чем в 4 раза. Отбеливание стало популярным: пациенты хотят иметь белые зубы и врачи видят в этом новую область, в которой можно заработать денег.

Исследование, проведенное Ассоциацией клинических исследований в 1994 г., показало положительную тенденцию: для 92% из 7617 опрошенных стоматологов отбеливание зубов стало рутинной процедурой, и более чем в 90% случаев пациенты оказывались полностью удовлетворены результатом отбеливания.

Такую высокую популярность среди пациентов и профессионалов получили только несколько нововведений в этой области.

Haywood опубликовал результаты своих первых исследований в 1990 г. Он проводил отбеливание удаленных зубов обычным способом в течение 5 дней. Исследование зубов после отбеливания в сканирующем микроскопе не выявило никаких изменений эмали. Типы используемых материалов не влияли на топографию эмали.

В 199I г. Yarborough опубликовал обзор литературы, посвященной эффективности и безопасности отбеливания. Эффективного отбеливания зубов можно достичь при помощи двух препаратов: перекиси водорода и перекиси карбамида. Murchlson изучал действие перекиси карбамида на эмаль и установил, что аппликация этого препарата на короткий срок не вызывает изменений в структуре и физических свойствах эмали (Murchlson et al., 1992).

Большинство научных исследований показали безопасность отбеливания зубов 10% перекисью карбамида (Haywood, 1992).

Пигментация поверхностных слоев эмали. Отбеливание зубов, имеющих пигментированные глубокие слои дентина представляет определенные трудности и не всегда приносит желаемый результат.

Идеальными критериями для отбеливания являются:

- Зубы, имеющие равномерную пигментацию, без белесоватых пятен или темных полос.

- Зубы, имеющие хорошо сформированный толстый слой эмали, без борозд и ямок.

- Нет необходимости изменять форму или размер зубов.

Пациенты, состояние зубов у которых не полностью отвечает вышеперечисленным параметрам, также могут рассматриваться в качестве кандидатов на отбеливание. Необходимо учитывать при этом, что результат их лечения может в той или иной степени отличаться от идеального. Тем не менее и они могут рассчитывать на значительное улучшение цвета зубов.

В тех случаях, когда пациент отдает предпочтение отбеливанию зубов перед терапевтическими или простетическими методами лечения, он экономит время, затрачиваемое на лечение, снижает его стоимость и не подвергает зубы механической обработке, тем самым сохраняет их целостность. Для многих пациентов эти факторы могут оказаться более важными, чем идеальный результат, который можно достичь, например, используя керамические виниры.

Кроме того, как мы уже отмечали, отбеливание может применяться и в комбинации с другими методами лечения, что позволяет добиться хорошего результата. В этих случаях необходимо подождать примерно две недели после процедуры отбеливания - с целью стабилизации цвета зубов. После этого можно начинать протезирование или приступать к терапевтическому лечению.

Обобщая критерии показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов, можно представить модель " идеального пациента". Подобную модель не следует рассматривать как некий шаблон для отбора пациентов (своего рода " прокрустово ложе" со стоматологическим уклоном), а скорее представляет свод сравнительных характеристик.

" Идеальный пациент" должен:

· быть в возрасте от 20 до 55 лет;

· иметь хорошее физическое и психическое здоровье;

· иметь хороший опыт стоматологического лечения в прошлом;

· не иметь страха перед стоматологическими процедурами;

· почистить зубные отложения у гигиениста за неделю до отбеливания;

· иметь реалистичные ожидания от результата лечения;

· не иметь повышенной чувствительности зубов на горячие и холодные раздражители;

· не курить;

· употреблять мало или не употреблять вообще кофе, чай, красное вино, кока-колу и т.д.;

· иметь поверхностную пигментацию преимущественно желто-коричневого оттенка;

· не иметь заболеваний височно-нижнечелюстного сустава;

· не иметь выраженный рвотный рефлекс;

· не быть беременной женщиной или кормящей матерью;

· не иметь никаких заболеваний слизистой оболочки полости рта или пародонта;

· иметь полные, хорошо сформированные, без деформаций зубные ряды;

· иметь все натуральные зубы идеальной формы и размера;

· не иметь каких-либо пломб, коронок, вкладок, мостов и т.д.;

· не иметь микротрещин на зубах, подвергаемых лечению;

· не иметь последствий патологической стираемости зубов или бруксизма;

· не иметь оголенных шеек зубов;

· не иметь кариозных полостей;

· не иметь измененных в цвете зубов в результате эндодонтического лечения, травмы или применения антибиотиков;

· посещать регулярно гигиениста и поддерживать хорошую гигиену полости рта;

· не иметь несъемных ортодонтических аппаратов;

· быть способным выполнять предписания врача.

Отбеливание зубов как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими методами может быть противопоказан в следующих случаях:

· Чрезмерно увеличенная полость зуба. Такая анатомическая особенность зубов может обуславливать повышенную чувствительность зубов во время процедуры отбеливания. Уместно отметить, что по этой же причине не рекомендуется отбеливать зубы у детей и подростков. Согласно последним исследованиям, отбеливание зубов рекомендуется применять с 16 лет.

· Другие случаи повышенной чувствительности зубов, связанные, например, с обнажением пришеечной части корней зубов. Таким пациентам может быть противопоказано применение " домашних" методов отбеливания зубов с использованием матриц и отбеливающих гелей. Однако такие методики, как LumaArch или BriteSmile, могут с успехом применяться в подобных случаях. Суть аппаратной методики Luma-Arch заключается в следующем: сначала наносится жидкий препарат для защиты десен, а зубы обрабатываются фирменным гелем. Затем зубы подвергают воздействию галогенной лампы. Под воздействием света гель разлагается, образуя воду и выделяя атомарный кислород, который проникает в дентин и разлагает пигмент на бесцветные компоненты. Один цикл отбеливания занимает всего 8 минут, затем наносится новый слой геля и цикл повторяется

· Наличие значительных дефектов эмали, описанных в предыдущих главах, также является противопоказанием к отбеливанию зубов.

· Несмотря на то, что к настоящему моменту не было проведено никаких исследований, связанных с отбеливанием зубов у беременных и кормящих матерей, большинство стоматологов не применяют этот метод при лечении данной категории пациентов.

· Абсолютным противопоказанием к отбеливанию зубов является непереносимость пациентами перекиси водорода или продуктов, содержащих перекись водорода, а также аллергическая реакция на химические вещества, применяемые при отбеливании зубов.

· Наличие у пациента большого количества пломб, коронок и других видов несъемных протезов хотя и не является само по себе противопоказанием, однако необходимо отдавать себе отчет в том, что после проведения отбеливания естественных зубов с большой долей вероятности может возникнуть несоответствие в цвете между отбеленными зубами и ранее поставленными протезами или пломбами. В этом случае зачастую возникает необходимость заменять пломбы и коронки по эстетическим показаниям.

· Пациенты с неблагополучным опытом стоматологического лечения в прошлом, страдающие непреодолимым чувством страха перед стоматологическими процедурами, требующие общий наркоз для проведения стоматологического лечения, не относятся к числу идеальных кандидатов на проведение отбеливания зубов, особенно в условиях стоматологического офиса.

· Пациенты, имеющие кариозные полости, сломанные коронковые части зубов, дефектные пломбы или коронки, заболевания пародонта в активной стадии, обильные зубные отложения и т.д. - требуют предварительного стоматологического лечения. После завершения первой стадии лечения, целью которой является контроль заболеваний, можно проводить отбеливание зубов с последующим окончательным реставрационным терапевтическим или ортопедическим лечением пациента.

· Пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, страдающие ограниченным открыванием рта и не способными достаточно долго держать рот в открытом состоянии, не являются подходящими кандидатами для отбеливания зубов в условиях стоматологического офиса.

· Сниженный порог болевой чувствительности, наличие клаустрофобии у пациента могут значительно осложнить процесс отбеливания, особенно при проведении в стоматологическом офисе.

· Пациенты с тяжелыми общими заболеваниями (опухоли, неконтролируемое повышенное артериальное давление, астма и т.д.).

· Особую категорию представляют собой пациенты, имеющие нереалистично завышенные ожидания от отбеливания.

Другую группу составляют пациенты, не способные следовать рекомендациям врача и выполнять предписанные процедуры. Такие пациенты не являются хорошими кандидатами для домашнего отбеливания зубов.

Отбеливающие препараты содержат пероксиды. Они увеличивают мутагенный эффект других химических соединений, например тех, которые присутствуют в сигаретах. Согласно результатам современных исследований пациенты не должны курить в период проведения отбеливания. Пероксиды также могут изменять микрофлору полости рта. Если отбеливание проводится в течение длительного времени, наблюдаются аккумуляция грибов Candida albicans и гипертрофия десневых сосочков.

• Агрессивное отбеливание изменяет структуру твердых тканей зуба. В экспериментах на животных такое отбеливание приводило к развитию пульпита.

• Типичным побочным эффектом отбеливания является временная гиперчувствительность зубов. Практически во всех случаях она устраняется после прекращения отбеливания и проведения реминерализации тканей зуба при помощи фторсодержащей зубной пасты.

• При профессиональном отбеливании используются травящие отбеливающие агенты. Травящий препарат может случайно попасть на ткани десны (при отсутствии их защиты) и повредить их. Однако это повреждение временное и устраняется через несколько дней.

• Пациентам с гиперестезией тканей зуба отбеливание не рекомендуется из-за риска развития постоперационной чувствительности.

• При отбеливании девитальных зубов может произойти резорбция их корней. Также возможен перелом коронки зуба, поскольку зубы обрабатываются изнутри.

• Сразу после отбеливания не следует проводить адгезивную реставрацию, поскольку в это время значительно снижается прочность адгезии. Реставрацию рекомендуется проводить не раньше, чем через 2 недели после отбеливания.

• Пациента следует предупредить, что результат отбеливания с течением времени ослабевает и через некоторое время могут потребоваться дополнительные процедуры отбеливания (приблизительно через год). Эти изменения могут быть вызваны различными причинами, например, употреблением кофе, красного вина, фруктовых соков, безалкогольных напитков и других жидкостей с низким уровнем рН, а также курением и т.п. Пока эти внешние факторы оказывают влияние на организм, зубы будут темнеть. Несмотря на эти побочные эффекты и факторы риска отбеливание зубов является самым консервативным видом лечения в стоматологии.

Если возникают минимальные побочные эффекты, врач, как правило, рекомендует уменьшить ежедневное время ношения формы для отбеливания зубов или вообще носить ее через день. Поскольку в обоих случаях время соприкосновения геля и тканей рта пациента сокращается, побочные эффекты обычно исчезают. В более серьезных случаях зубной врач может назначить лечение; в некоторых же случаях процесс отбеливания зубов рекомендуется прекратить.

Если чувствительность выражена довольно сильно, уменьшение времени аппликаций, приостановка либо полный отказ от процедур должны помочь решить эту проблему. Этот подход врачи называют «пассивным». «Активный» способ предполагает применение фтора или десенсибилизирующих паст путем аппликаций с помощью индивидуальной капы. Неизвестно, насколько этот подход эффективен, однако он дает некоторый запас по времени, прежде чем будет выбран «пассивный» путь. Обычно информированность пациента, его настрой на достижение положительного результата, в сочетании с варьированием продолжительности и частоты аппликаций помогают успешно завершить процедуру отбеливания.

Если исходная дисколорация была вызвана появлением хромогенных пятен из-за употребления специфической еды, питья, курения или иных воздействий, будет логично рекомендовать пациенту в максимальной степени ограничить употребление этих продуктов, чтобы по возможности дольше продлить результаты отбеливания. Однако, как правило, следует ожидать, что данные рекомендации вряд ли изменят отношение пациента к вопросам здорового образа жизни, поскольку повторное отбеливание так легко достижимо. Генетическая или возрастная дисколорация является фактором, которого невозможно избежать.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выпишите показания к отбеливанию зубов.

2. Выпишите противопоказания к отбеливанию зубов.

3. Выпишите способы борьбы с побочными эффектами отбеливания зубов.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003.

Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А. Фториды в клинической стоматологии. // М., МГМСУ, 2001. – 32 с.

Орехова Л.Ю. Стоматология профилактическая. - М., 2005. – 272 с.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Пациент Н., 35 лет, обратился с жалобами на потемнение цвета зубов.

Отмечает значительное потребление кофе и сигарет.

Объективно: слизистая слабо гиперемирована, не отечна, не кровоточит при дотрагивании.

Цвет зубов по шкале VITA соответствует оттенку A3.5.

Возможно ли проведение отбеливания, дайте рекомендации пациенту.