Продолжительность занятия 90 мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Работа с амальгамой и стеклоиономерным цементом имеют свои специфические особенности.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Обучить студентов работе с амальгамой и стеклоиономерным цементом.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Амальгама, характеристика материала, положительные и отрицательные свойства, показания и противопоказания.

2. Особенности препарирования кариозной полости для пломбирования амальгамой, инструментарий, обработка пломбы.

3. Понятие о «фазе гамма 2». Особенности работы с амальгамой требование к оборудованию кабинета, рекомендации ВОЗ по мерам безопасности.

4. Стеклополиалкенатные (стеклоиономерные) цементы (СИЦ), история возникновения, химизм реакции полимеризации.

5. Классификация СИЦ по поколениям, по типам, свойства, показания к применению.

6. Показания к применению, положительные и отрицательные свойства.

7. Методика работы с СИЦ, понятие об ART-технике.

4. АННОТАЦИЯ:

Амальгама - сплав ртути с одним или несколькими металлами. В зависимости от количества металлов амальгамы подразделяются на простые, состоящие из двух компонентов, и сложные, включающие три и более компонента. Помимо ртути это серебро, олово, медь, цинк. В процессе амальгамирования металлы вступают в химические реакции с ртутью, образуя интерметаллоиды, обеспечивающие твердение пломбы. Все металлы должны входить в состав амальгамы в оптимальных количествах.

Серебро придает амальгаме большую твердость, антикоррозийную стойкость, при избытке увеличивается расширение пломбы, при недостатке наоборот - наблюдается значительная усадка. Олово ускоряет процесс амальгамирования, при избытке увеличивается усадка пломбы, время затвердевания, а прочность и твердость уменьшаются. Медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости, снижение текучести, при избытке наблюдается противоположный эффект. Цинк предотвращает образование окислов, повышает пластичность и снижает хрупкость амальгамы.

Состав Амальгамы. Сплав состоит из лигатуры серебро-олово-медь с добавками цинка и ртути. Его можно приготовить разными способами компоненты сплава взвешивают, расплавляют и заливают в формы. После охлаждения слитки распиливанием превращают в стружки. Образуются иглообразные частицы различной величины (осколкообразная амальгама). Расплавленную массу можно также разбрызгать в среде защитного газа. При резком охлаждении образуются шарообразные или каплеобразные частицы. Известны сплавы, содержащие различное количество как осколкообразных, так и шарообразных частиц (смешанная амальгама).

Форма и величина опилок влияют на опилочный объем порошка (объем 100 г опилок в см³). Опилочный объем учитывается при определении соотношения ртути и порошка при смешивании. Смешивание с применением дозирующих приборов следует проводить, строго придерживаясь установленного изготовителем соотношения. Шарообразные амальгамы имеют меньший опилочный объем и меньшую удельную поверхность, чем осколкообразные амальгамы. Для их амальгамирования необходимо меньшее количество ртути.

После распиливания или разбрызгивания частицы металла получают внутреннее напряжение. При смешивании с ртутью происходит быстрая реакция, поэтому время обработки сокращается. Посредством искусственного старения (термообработки в среде защитного газа или протравливания разбавленной кислотой) скорость реакции можно регулировать, увеличивая время обработки.

За последние 10 лет свойства амальгам значительно улучшились вследствие изменения металлических составляющих. В стоматологии широко применяются т. н. амальгама без гамма-2 или сплав с увеличенным содержанием меди. Они имеют повышенную коррозионную стойкость, что значительно улучшает клинические свойства. Амальгамы классифицируют по структуре и составу сплава.

Состав исходной лигатуры со временем значительно изменился. Если первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA № 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содержанием меди (до 12-30%) и серебра (до 30-40%).

При смешивании металлического порошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре. Однако пластичность, необходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает. Скорость связывания амальгамы зависит от состава лигатуры, формы и размера частиц, а также величины естественного и искусственного старения. Через 10 часов амальгама достигает твердости, которая в последующем незначительно изменяется (90% конечной твердости). С увеличением содержания серебра повышается поглощаемость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличивается.

При этом компоненты сплавов, присутствующие в незначительном количестве, во внимание не принимаются, так как они не оказывают принципиального влияния на механизм реакции.

В обычных сплавах с содержанием меди менее 6% частицы металла находятся в двух гомогенных металлических фазах: гамма-фазе (Ag Sn) и эпсилон-фазе (Cu3Sn). Вследствие незначительного содержания меди в частицах сплава эпсилон-фазой при реакции с ртутью можно пренебречь.

При добавлении ртути из частиц выделяются серебро и олово, в результате образуются гамма-1 -фаза (Ag5Hgf) и гамма-2-фаза (SnxHg). Соотношение порошка и ртути составляет 1: 1. Так как для полного преобразования фаз потребовалось бы двойное количество ртути, то в связанном сплаве остаются непрореагированными частицы (гамма-фаза), заключенные в гамма-1-матрице. Однако в этой матрице находится также и гамма-2-фаза, являющаяся коррозионно неустойчивой.

При коррозии на поверхности пломбы образуются нерастворимые оксиды цинка. Свободная ртуть в процессе коррозии диффундирует частично во внутрь пломбировочного материала и образует с серебром из имеющихся там первичных частиц гамму-1-фазу. При этом пломба расширяется, края пломбы приподнимаются и в конечном итоге растрескиваются под действием жевательного давления (ртутноскопическое расширение), что может способствовать развитию вторичного кариеса.

Эти данные послужили основанием для совершенствования материала и создания амальгамы без гамма-2. С повышением содержания меди до 12% и более гамма-2-фазу удалось уменьшить. В первых сплавах подобного рода к частицам серебряно-цинковых сплавов с низким содержанием меди добавляли шарики разной величины, не превышающей 30 мкм, состоящие из 72% серебра и 28% меди. Вследствие реакции ртути с обычными опилочными частицами образуются, как описано выше, гамма-1- и гамма-2-фазы. Кроме того, из поверхностного слоя серебряно-медных шариков высвобождается также серебро, образуя гамма-1 -фазу.

Во время второй реакции медь из шарообразных частиц может реагировать с оловом из гамма-2-фазы и образовывать стабильную фазу (Cu6, Sn5), продолжающуюся примерно 4 недели. После этого периода гамма-2-фаза полностью завершается.

Амальгаму без гамма-2 можно получить путем повышения содержания меди в отдельных частицах сплава за счет снижения содержания серебра. При этом необходимо различать частицы, у которых металлические фазы можно сравнительно легко отделить от частиц, у которых вследствие процесса изготовления - различные металлические фазы равномерно перемешаны. Так, при изготовлении осколкообразных, насыщенных медью сплавов после сплавления отдельных компонентов и последующего разрезания образуются частицы, содержащие гамма-фазу и эпсилон-фазу в количественном соотношении 1, 5: 1. При реакции частиц такого сплава с серебром образуются гамма-1-фаза и временная гамма-2-фаза.

Если после изготовления (при быстром охлаждении) в отдельных частицах невозможно выявить отчетливого деления между гамма- и эпсилон-фазами, то образуется группа сплавов, в которых уже после реакции с ртутью гамма-2-фаза не выявляется. В этих сплавах содержание меди колеблется от 13 до 25%. При реагировании с ртутью на поверхности частиц из гамма-фазы повторно высвобождаются серебро и цинк. Между серебром и ртутью снова образуется гамма-1-фаза, олово и ртуть в реакцию не вступают.

Амальгама без гамма-2 менее восприимчива к коррозии, хорошо полируется, отличается достаточным краевым прилеганием.

При затвердевании объем большинства амальгам изменяется. Одни амальгамы сжимаются, другие в первые 2-3 часа сжимаются, затем расширяются и третьи расширяются с самого начала затвердевания. Напряжение сжатия поверхности ртути при попадании ее в места не полностью связанной лигатуры вызывает начальное сжатие.

Далее из-за роста кристаллов гамма-1-фазы происходит расширение, а из-за " закрытия пор" - сжатие. Насыщенная серебром амальгама более склонна к расширению, чем амальгама с меньшим содержанием серебра. С уменьшением зернистости, уменьшением содержания ртути и увеличением времени смешивания величина расширения снижается.

Положительные свойства амальгам:

1. большая прочность;

2. устойчивость к истиранию

3. пластичность;

4. устойчивость к влаге (амальгамой можно работать при попадании в полость слюны или крови, что делает амальгаму незаменимой в детской практике);

5. антисептические свойства серебра;

6. способность амальгамы вызывать на границе соприкосновения с твердыми тканями усиление минерализации твердых тканей.

Отрицательные свойства:

1. слабая адгезия (механическая);

2. обладает выраженной теплопроводностью;

3. коэффициент теплового расширения не совпадает с коэффициентом теплового расширения зуба;

4. дает усадку; подвергается коррозии;

5. способна амальгамировать золотые протезы и коронки; может возникнуть гальванический синдром;

6. не эстетична;

7. способна изменять цвет зуба;

8. в редких случаях вызывают хроническое отравление организма ртутью.

Показания к применению амальгам:

1. пломбирование полостей постоянных и молочных зубов I, II, V (моляров) классов по Блэку.

Противопоказана амальгама:

1. при наличии в полости рта явлений гальванизма.

2. при использовании зубов под металлические ортопедические конструкции;

3. при наличии ортопедических конструкций в полости рта;

4. пломбирование фронтальной группы зубов;

5. при необходимости проведения лучевой терапии челюстно-лицевой области; при сильно разрушенных коронках зубов.

Препарирование полостей согласно правилам классического формирования «ящикообразных полостей» с целью максимальной ретенции.

Методика пломбирования амальгамами: на дно сформированной полости и стенки до эмалево-дентинной границы обязательно накладывают изолирующую прокладку из фосфатного или стеклоиономерного цемента, или изолирующий лак. Эта мера необходима для изоляции тканей от температурных воздействий. Прокладка должна отвердеть, чтобы она не выдавливалась из полости и не нарушила изоляцию дентина.

После приготовления амальгамы, ее несколькими порциями вносят специальным штопфером с насечками – амальгамтрегером.

Руками брать амальгаму нельзя, это резко изменяет свойства амальгамы в худшую сторону. 3атем круговыми движениями притирают амальгамы головчатым штопфером или полиром к стенкам полости, к дну полости, что обеспечивает ее уплотнение. Образующийся на поверхности пломбы избыток ртути тщательно удаляют. Моделирование пломбы производят ватными тампонами и инструментами для пломбирования (гладилки, штопферы). Для улучшения краевого прилегания круглым штопфером с усилием проводят по линии соединения пломбы и эмали зуба. 3атем легкими движениями круглого штопфера создают гладкую поверхность пломбы. Проверяют смыканием зубных рядов, не завышает ли пломба прикус. При пломбировании полостей используют матрицы. Смежные полости пломбируют в два посещения.

Серебряная амальгама твердеет 1, 5-2 ч, заканчивается этот процесс через 6-8 ч. Поэтому больному рекомендуется в течение 1, 5-2 ч не принимать пищу и в течение 6-8 часов не разжевывать грубую пищу запломбированным зубом.

Шлифовку и полировку проводят на следующие сутки, не раньше. Шлифуют карборундовыми камнями, финирами, штрипсами.

Полируют резиновыми, войлочными головками, полирами и щетками. Окончательную отделку проводят обязательно, так как гладкая поверхность амальгамовой пломбы повышает ее твердость, устойчивость к коррозии, краевое прилегание, качество и срок функционирования пломбы. Пломба считается правильно обработанной, если она имеет гладкую, блестящую поверхность, а зондом не ощущается граница между пломбой и зубом.

Показания и методика применения медной амальгамы аналогична.

Требования к помещению, где применяются пломбы из амальгамы.

Повышенное содержание паров ртути в воздухе вредно отражается на здоровье работающих. Поэтому при организации кабинета следует принять ряд предупреждающих мер. Ртуть испаряется при комнатной температуре, легко адсорбируется пористыми материалами (дерево, штукатурка, обои).

Поэтому стены, двери, рамы, мебель должны быть окрашены масляной краской или нитроэмалью, что позволяет проводить регулярную санитарную обработку (демеркуризацию) кабинета 20% раствором хлорного железа. Пол должен быть покрыт линолеумом, который должен заходить на стены на высоту не менее 10 см. Крепят его специальными составами, крепление гвоздями запрещено. Места стыка кусков линолеума, также как и места выхода труб, тщательно шпаклюют и прокрашивают нитрокраской. В кабинете должна быть естественная вентиляция (форточки, фрамуги), дополненная приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью обмена воздуха 3-4. Необходимо наличие вытяжного шкафа для приготовления и хранения амальгам.

Рекомендации ВОЗ по мерам безопасности:

• 1980 г. – допустимая концентрация ртути (в профессиональном помещении) – 25 мг/м3

• 1996 г. – мониторинг паров ртути в стоматологическом помещении (используется ультрафиолетовые фотометры), мониторинг биологического воздействия на персонал – 135 мг Hg/г креатинина в моче. Исследование проводится 1 раз в 6-12 месяцев.

Применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей практически устраняют загрязнение ртутью.

В качестве заменителя ртутной амальгамы предложены материалы на основе галлия. галлий, как и ртуть, образует сплавы с металлами при комнатной температуре. Он не оказывает токсического и раздражающего воздействия, всасывается и не аккумулируется в тканях организма. Почти не испаряется при приготовлении пломбы. Обладает достоверным противокариозным действием.

Галлодент-М. Комплект состоит из порошка (сплав меди и олова) и жидкой составляющей части (сплав галлия и олова).

Порошок дозируют пластмассовым мерником, жидкость - мерником с полусферической выемкой. В определенном соотношении порошок и жидкость вносят в капсулу, и смешивают в амальгамосмесителе 20 -30 с.

Помимо чисто механического сцепления, галлиевые пломбы обладают дополнительной адгезионной связью с твердыми тканями зуба. По прочности не уступает серебряной амальгаме. При твердении немного расширяется, что обеспечивает лучшее краевое прилегание и меньшую краевую проницаемость.

Не изменяют цвет тканей зуба. Но через несколько месяцев даже при выполненной шлифовке и полировке пломбы из галлодента темнеют.

Показания к применению и методика постановки пломбы аналогична ртутным амальгамам.

Стеклоиономерные (стеклополиалкелатные) цементы. Состав стекла в значительной мере влияет на процесс отверждения стеклоиономера и в конечном итоге определяет приемлемость рабочих характеристик цемента. Соотношение Al: Si в стекле для стеклоиономерных цементов выше, чем в стекле для силикатных цементов, так как полиакриловая кислота и ее аналоги намного слабее фосфорной кислоты. Одним из результатов повышения этого соотношения является уменьшение рабочего времени цемента.

Однако более ранние составы стеклоиономерных цементов были склонны к пролонгированному рабочему времени и времени твердения. Эта серьезный недостаток ранних вариантов цемента был в основном устранен за счет введения в состав стеклоиономера оптимальной концентрации винной кислоты. Как полагают, винная кислота имеет две функции. Прежде всего, она быстро реагирует с ионами кальция, высвобождаемыми из стекла, с образованием тартрата кальция, что обеспечивает эффект удлинения рабочего времени. За этим следует увеличение скорости образования поперечных связей алюминия с полиакрилатом, что ускоряет отверждение.

Изменяя состав стекла и размер частиц, а также вводя винную кислоту, в последние годы были значительно улучшены рабочие характеристики цементов.

Вследствие этих изменений состава стеклоиономерные цементы теперь обладают более выраженным «острым» твердением.

Адгезия. Одним из достоинств стеклоиономерного цемента является возможность внесения в полость всей массы восстановительного материала (нет необходимости в послойном и последовательном внесении), который способен образовать связь с дентином и эмалью. Высказывалось предположение, что ионы полиакрилата либо реагируют со структурами апатита (замещая ионы кальция и фосфата и создавая промежуточный слой из полиакрилатных, кальциевых и фосфатных ионов), либо связываются непосредственно с кальцием апатита.

Адгезионная связь с дентином может обеспечиваться механизмом водородной связи с коллагеном в сочетании с ионной связью с апатитом в структуре дентина. Адгезионная прочность этой связи при сдвиге не особенно высокая (2-7 МПа), но клинический опыт указывает на ее долговечность, если материал был использован для восстановления дефекта, вызванного эрозией эмали. Какими бы не были особенности процесса образования связи, она настолько прочна, что при отрыве стеколоиономерного цемента линия разрушения обычно проходит через цемент, а не по границе раздела адгезионного соединения.

Главным недостатком в адгезионном соединении стеклоиономерного цемента оказывается его низкая прочность, которая имеет порядок 7 МПа при растяжении, и это связано с хрупкой природой данных материалов.

Чтобы добиться хорошей связи с дентином, его поверхность вначале должна быть обработана кондиционером. Лучшим кондиционером является полиакриловая кислота, хотя танин также оказался эффективным.