I. Средства для коррекции брадиаритмии.

1. М-холиноблокаторы, или группа атропина (атропина сульфат, настойка и сухой экстракт красавки).

2. Адреномиметические средства (эпинефрина гидрохлорид, норэпинефрина гидротартрат, изопреналин, орципреналина сульфат).

3. Глюкагон.

II. Средства для коррекции тахиаритмии.

1. Мембраностабилизаторы.

1. А. Хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен), аймалин, имипрамин.

1. В. Лидокаин, тримекаин, бумекаин (пиромекаин), мексилетин, морацизин (этмозин), и фенитоин (дифенин).

1. С. Этацизин, пропафенон, флекаинид (тиамбокор), индекаинид.

2. b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др.).

3. Препараты, замедляющие реполяризацию (амиодарон, бретилий, соталол).

4. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция): верапамил,

галопамил, дилтиазем.

Антиаритмическими свойствами также обладают сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид, ланатозид), препараты калия (калия хлорид, аспаркам), метаболитные препараты (аденозин, АТФ-лонг, поляризующая смесь и др.), растительные препараты (жидкий экстракт боярышника, настойка пустырника).

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na⁺, K⁺, Ca²⁺), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Препараты 1 класса (мембраностабилизаторы) подгруппы А и С (в большей степени) в основном подавляют транспорт ионов натрия через “быстрые” натриевые каналы клеточных мембран. Препараты подгруппы В незначительно влияют на ток натрия, увеличивая проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция при деполяризации и калия при реполяризации.

Препараты 1-й группы снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Препараты 2-й группы (b-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые имеют значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов играет роль подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования цАМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство b-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие.

Основной представитель 3-й группы амиодарон увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-T, не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиодарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и является активным антиангинальным препаратом.

Относящийся к 3-й группе симпатолитик бретилий ( орнид) ограничивает влияние катехоламинов на миокард, а также подобно амиодарону увеличивает продолжительность потенциала действия.

Все препараты 3-й группы, несмотря на различия в фармакодинамике блокируют ток калия и удлиняют реполяризацию.

Препараты 4-й группы (верапамил, галопамил, дилтиазем) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда через потенциал - зависимые кальциевые каналы, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. Происходит угнетение проводимости, увеличивается эффективный рефрактерный период в атриовентрикулярном узле.

Родоначальником препаратов 1-й группы является хинидина сульфат, который является изомером хинина.

Фармакокинетика. Применяют препарат внутрь. Хинидина сульфат почти полностью всасывается в тонкой кишке, метаболизируется в печени, экскретируется почками. Максимальный эффект развивается через 1-3 часа, продолжается 4-6 часов.

Фармакодинамика. Препарат уменьшает скорость прохождения ионов натрия и кальция через клеточную мембрану, уменьшает возбудимость миокарда, удлиняет рефрактерный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса, урежает частоту сердечных сокращений. В больших дозах препарат может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие его связано с торможением окислительных процессов в сердце. Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Препарат блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва, в сердце. Хинидин обладает выраженной антиаритмической активностью, эффективен при различных видах аритмий.

Показания. Назначают хинидин для купирования приступов и, особенно, для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии, желудочковой тахикардии.

Противопоказания. Хинидин противопоказан при повышенной чувствительности (идиосинкразии) к препарату, полной и неполной атриовентрикулярной блокаде, беременности, при наличии в анамнезе тромбоцитопенической пурпуры. Не следует применять при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

Побочные эффекты. При передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительности могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией. Возможны также снижение артериального давления, ото- и миелотоксическое действие, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции. При длительном лечении мерцательной аритмии хинидином могут возникнуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты. При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Возникновение выраженной брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.

По химическому строению и фармакологическим свойствам прокаинамид ( новокаинамид)имеет сходство с прокаином и оказывает местноанестезирующее действие.

Фармакокинетика. Прокаинамид из пищеварительного тракта всасывается быстрее хинидина, превращается в печени у быстрых и медленных ацилляторов с различной скоростью. Выводится почками.

Самой важной фармакологической особенностью препарата является его свойство понижать автоматизм, возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма, в этом отношении он близок к хинидину. Препарат обладает ганглиоблокирующим действием, может понизить артериальное и венозное давление, особенно при парентеральном введении. Препарат меньше чем хинидин способен ухудшать сократительную активность миокарда.

Показания. Применяют при пароксизмах мерцательной аритмии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, при операциях на сердце и крупных сосудах

Для купирования пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену капельно. При этом необходимо постоянно следить за пульсом, артериальным давлением, электрокардиограммой.

Побочные эффекты. При быстром введении возможно развитие коллапса, внутрисердечной блокады, асистолии. Помимо коллаптоидной реакции (при внутривенном введении), могут возникать (при всех способах введения) общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница, горечь во рту, боли в области суставов. При длительном применении может развиваться волчаночноподобныйый синдром.

Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность, аллергия к новокаину, поэтому до начала курсового лечения новокаинамидом следует проверить индивидуальную чувствительность к препарату.

Дизопирамид (ритмилен) обладает хорошей биодоступностью, хинидиноподобными свойствами, может увеличивать симпатическую активность, что уменьшает влияние на проводимость. Препарат обладает высокой биодоступностью и применяется в основном при желудочковых аритмиях.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами. В качестве антиаритмического средства лидокаин применяют для лечения и профилактики моно- и политопной желудочковой экстрасистолии и тахикардии различного генеза, в том числе в острой стадии инфаркта миокарда, для купирования фибрилляции желудочков.

Механизм антиаритмического действия лидокаина обусловлен стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Препарат меньше, чем препараты подклассов 1А и 1С блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способствует, в связи с этим, меньшему подавлению автоматизма эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефракторного периода. В качестве антиаритмического средства лидокаин вводят внутривенно вначале струйно, а затем капельно.

Побочные эффекты. Лидокаин обычно хорошо переносится, однако при быстром внутривенном введении может произойти резкое снижение артериального давления и развиться коллапс. При системном применении препарата может появиться головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, онемение языка, нарушение зрения, тремор, судороги, брадикардия, тяжелые нарушения функции печени.

Противопоказания. Системное применение лидокаина противопоказано при слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, наличии в анамнезе эпилептиформных судорог.

Тримекаин, бумекаин по антиаритмическому действию уступают лидокаину.

Фенитоин (дифенин)применяют при аритмиях вызванных дигиталисной интоксикацией с нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле. Мексилетин (мекситил) по фармакологическим свойствам подобен лидокаину, однако является стойким соединение и показан для внутривенного применения при желудочковой экстрасистолии.

Морацизин (этмозин) - производное фенотиазина, обладает выраженной антиаритмической активностью (хинидиноподобное действие), сочетает свойства всех подгрупп мембраностабилизаторов (IА, IВ, IС), угнетает проводимость, возбудимость, явления автоматизма, расширяет коронарные сосуды, обладает спазмолитическим и м-холиноблокирующим действие, улучшает коронарное кровообращение. У некоторых пациентов этмозин может вызвать подъем артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений не влияя на рефрактерные периоды в предсердиях, атриовентрикулярном узле, левом желудочке, минимально оказывает влияние на реполяризацию.

Показания. Применяют при экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии и пароксизмах мерцательной аритмии, возникающих при ишемической болезни сердца. Эффективен при аритмиях, вызываемых передозировкой сердечными гликозидами.

Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену или в мышцу. Под кожу вводить нельзя, так как развивается резкая болезненность.

Противопоказания. Препарат противопоказан при тяжёлых нарушениях в проводящей системе сердца, выраженной гипотензии, нарушениях функции печени и почек.

Побочные эффекты. При приёме внутрь возможны: небольшая болезненность в эпигастральной области, лёгкое головокружение, кожный зуд; при внутривенном введении - кратковременное головокружение, понижение артериального давления.

Этацизин – производное фенотиазина, обладает выраженным антиаритмическим действием, подобным этмозину, однако превосходящем по силе и продолжительности действия.

Показания. Применяют при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии, пароксизмах мерцательной аритмии, возникающих при ишемической болезни сердца. Назначают также при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями сердечного ритма.

Противопоказания. Препарат противопоказан при тяжелых нарушениях проводящей системы сердца, выраженной гипотензии, нарушениях функции печени и почек.

Побочные эффекты. При приеме внутрь возможны тошнота, головокружение, нарушение аккомодации, при внутривенном введении – шум в ушах, «онемение» разных частей тела, «сетка» перед глазами.

Морацизин и этацизин обладают свойствами препаратов подклассов I А и I С, в меньшей степени I В.

Пропафенон – производное пропиофенона. Относится к подклассу 1С, обладает мембраностабилизирующим, b-адреноблокирующим эффектами, слабо блокирует медленные кальциевые каналы, замедляет реполяризацию. Оказывает антиаритмическое действие.

Препарат мало влияет на функциональный рефрактерный период в предсердиях, но удлиняет его в атриовентрикулярном узле в желудочках. Может оказать отрицательный инотропный эффект на миокард, снизить систолический индекс, увеличить давление в правом предсердии, легочной артерии, давление заклинивания в легочных капиллярах, системное сосудистое сопротивление.

Показания. Эффективен при различных нарушениях сердечного ритма. Применяется для устранения и профилактики пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий, всех форм наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Противопоказания. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, выраженная брадикардия; нарушение атриовентрикулярной, внутрижелудочковой проводимости, синдром слабости синусового узла, выраженные нарушения электролитного баланса, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипотензия, миастения.

Побочные эффекты. Анорексия, переполнение желудка, тошнота, рвота, горький вкус, онемение в ротовой полости, снижение остроты зрения, головная боль, брадикардия, усиление симптомов сердечной недостаточности, гранулоцитопения, тромбоцитопения.

Антиаритмическими свойствами обладает алкалоид раувольфии – аймалин (гилуритмал), так как понижает возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефрактерный период, тормозит атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, подавляет импульсообразование в эктопических очагах возбуждения.

Показания. Показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки. Аймалин способен купировать приступы мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Противопоказания. Противопоказан при тяжелых поражениях проводящей системы сердца, резко выраженных склеротических и воспалительных изменениях миокарда и резкой гипотензии, брадикардии. Очень осторожно необходимо применять больным со свежим инфарктом миокарда.

Побочные эффекты. Аймалин обычно хорошо переносится: у отдельных больных отмечается гипотензия, общая слабость, тошнота, рвота; при внутривенном введении - ощущение жара, проаритмические эффекты (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

В настоящее время выпускают более активный неогилуритмал.

Флекаинид (тамбокор) минимально действует на синусовый узел, замедляет атриовентрикулярное проведение, ускоряет проведение возбуждения в системе волокон пучка Гиса, Пуркинье и миокарда желудочков, увеличивает эффективный рефрактерный период в миокарде желудочков. Препарат обладает слабым или умеренно выраженным инотропным эффектом, местноанестезирующей активностью.

Показания. Применяется для предупреждения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, пароксизмальных фибрилляций предсердий, купирования желудочковых аритмий.

Антиаритмическое действие b-адреноблокаторов (анаприлин, окспренолол, атенолол, метопролол) связано с устранением влияния адренергической инервации, подавлением активности синусового узла и эктопических очагов возбуждения, угнетением автоматизма, проводимости, возбудимости, сократимости, увеличением эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла.

К средствам пролонгирующим реполяризацию, увеличивающим продолжительность потенциала действия, блокирующим калиевые каналы относят амиодарон, соталол, орнид.

Амиодарон (кордарон, седакорон) в настоящее время широко применяют в качестве высокоэффективного антиаритмического и антиангинального препарата.

Фармакокинетика. При приёме внутрь амиодарон медленно всасывается. В крови обнаруживается через 0, 5-4 часа, максимальная концентрация в крови наблюдается через 5-6 часов. Выводится из организма крайне медленно. Лечебный эффект наступает через несколько дней после начала приёма и достигает максимума через 2-4 недели.

Фармакодинамика. Препарат блокирует больше калиевые, меньше натриевые, кальциевые каналы, b-, частично a-адренорецепторы и рецепторы глюкагона. В отличие от препаратов, полностью блокирующих b-адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Препарат оказывает выраженное влияние на электрофизиологические процессы миокарда. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов и таким образом увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Амиодарон тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла и непосредственно влияет на автоматизм сердца. Антиангинальное действие связано с уменьшением потребности в кислороде и увеличением его доставки.

Показания. Как антиаритмическое средство амиодарон широко применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии, амиодарон назначают также для лечения стенокардии. В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия амиодарон можно назначать при застойной сердечной недостаточности. Для купирования острых нарушений ритма препарат вводят внутривенно капельно.

Противопоказания. Выраженная брадикардия, беременность, период кормления грудью.

Побочные эффекты. Тошнота, ощущение тяжести в желудке, анорексия, запор, металлический вкус, аллергические высыпания, редко - мышечная слабость, тремор. Амиодарон усиливает брадикардическое действие b-адреноблокаторов и антагонистов ионов кальция, отложение липофусцина в эпителии роговицы, появление цветных ореолов. Следует учитывать, что в молекуле амиодарона содержится 37% йода, в связи с чем возможно влияние на метаболизм гормонов щитовидной железы с развитием явлений гипо- или гипертиреоза, может появиться кашель, одышка, фотосенсибилизация.

Соталол (соталекс) представляет рацемическое соединение, в котором левовращающий изомер обладает b-адреноблокирующей активностью. Препарат удлиняет продолжительность потенциала действия без временного снижения проводимости, абсолютный рефрактерный период при этом удлиняется. Препарат применяют при суправентрикулярных аритмиях, желудочковой тахикардии.

Бретилия тозилат (орнид) – также обладает симпатолитическим действием. Препарат показан при фибрилляции желудочков, при желудочковой тахикардии, желудочковой аритмии после хирургического вмешательства.

Антагонисты кальция (верапамил, галопамил, дилтиазем) угнетают синоатриальный автоматизм, замедляют реполяризацию в атриовентрикулярном узле, угнетают эффективный рефрактерный период в синусовом и атриовентрикулярном узле.

При аритмиях различного происхождения в качестве антиаритмических средств используют калия хлорид, панангин (аспаркам), препараты магния.

Калия хлорид принимают в виде 10% водного раствора после еды. Соли калия легко всасываются при приёме внутрь и относительно быстро выводятся почками. При тяжёлых интоксикациях препаратами наперстянки раствор калия хлорида вводят внутривенно капельно. 4% раствор растворяют в 10 раз 5% раствором глюкозы и осторожно вводят, чтобы не вызвать гиперкалиемию, основным признаком которой являются парестезии.

Препараты магния (магния сульфат, магния оротат, Магний В6) также в основном применяют при интоксикации сердечными гликозидами.

Препарат панангин (аспаркам) содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат. Применяют при аритмиях, обусловленных гипокалиемией, гипомагниемией. Аспарагинат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство, а также способствует сохранению энергетических ресурсов. Панангин показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки, при пароксизмах мерцания предсердий. При нарушениях ритма в сочетании с атриовентрикулярной блокадой назначать препарат не рекомендуется. Назначают внутрь по 1-2 драже 3 раза в день после еды.

Для купирования приступов аритмий раствор панангина вводят внутривенно медленно. Из побочных явлений панангин вызывает тошноту, головокружение; противопоказан при острой и хронической недостаточности почек и гиперкалиемии.

Аденозин оказывает отрицательное хроно– и дромотропное действие, замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярнорм узле, волокнах Пуркинье, блокирует кальциевые каналы, увеличивает проницаемость мембран для ионов калия. Препарат применяют при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.