Исполнительное резюме

Большинство из тридцати трех миллионов людей, инфицированных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) проживают в развивающихся странах, причем в некоторых из них ВИЧ-инфекция при беременности стала наиболее распространенным осложнением беременности. Более 70% всех случаев ВИЧ-инфекции – результат гетеросексуальной передачи, а более 90% случаев инфекции у детей являются следствием передачи от матери ребенку (ПМР). Ежегодно почти 600 000 детей инфицируются ВИЧ за счет передачи инфекции от матери ребенку, - более 1600 ежедневно. В некоторых районах Южной Африки распространенность ВИЧ у беременных женщин составляет более 30%, при этом повышается показатель новых случаев инфицирования в юго-восточной Азии, а во многих развитых странах увеличивается доля женщин среди инфицированных. Женщины особенно восприимчивы к ВИЧ-инфекции в силу как биологических, так и социокультурных причин.

Большинство исследований показывает, что беременность не оказывает существенного неблагоприятного влияния на естественное течение ВИЧ-инфекции у женщин, хотя СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), по мере распространения эпидемии, стал ведущей причиной материнской смертности в некоторых областях. Неблагоприятные результаты беременности, которые отмечаются у ВИЧ-положительных женщин, включают повышенные показатели преждевременных самопроизвольных абортов, низкий родовой вес младенцев, мертворождения, преждевременные роды, нарушение околоплодной оболочки, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, бактериальной пневмонии, инфекций мочевых путей и других инфекционных осложнений, однако неизвестно, обусловлены ли они ВИЧ-инфекцией.

Зарегистрированные показатели частоты передачи ВИЧ от матери ребенку в отсутствие антиретровирусного лечения изменяются от страны к стране и составляют от 15 до 40 и более процентов. Передача может происходить внутриутробно, во время родов и родоразрешения, или в послеродовой период через грудное молоко. Предполагается, что в большинстве случаев передача происходит на последней стадии беременности и во время родов. Факторы, связанные с увеличением риска передачи, включают вирусные факторы, такие, как вирусная нагрузка, генотип и фенотип, разнообразие штаммов и устойчивость вирусов; материнские факторы, включая клиническое и иммунологическое состояние и питание; поведенческие факторы, такие, как употребление наркотиков и сексуальная практика; акушерские факторы, такие, как продолжительность родов после разрыва плодной оболочки, способ родоразрешения и интранатальное кровотечение; а также младенческие факторы, преимущественно связанные с увеличенным риском передачи при грудном вскармливании.

Антиретровирусное лечение по длительной схеме при беременности (применявшееся при испытаниях на ГКИДС076) снижает риск передачи на две трети. Там, где такое лечение стало стандартной практикой, показатели передачи значительно снизились. По всей видимости, лечение зидовудином по короткой схеме, которое начинается на поздних стадиях беременности и продолжается до родоразрешения или в послеродовой период, уменьшает риск передачи на 40 - 50%. Это относительное снижение риска было отмечено как в контрольных группах, в которых не производилось грудного вскармливания, так и в группах, где кормление грудью осуществлялось большинством матерей. Эффективность зидовудина у младенцев, вскармливаемых грудью, прослежена пока только до шестимесячного возраста. В настоящее время проводится несколько исследований альтернативных схем и комбинированной антиретровирусной терапии, которые могут оказаться более эффективными.

Плановое кесарево сечение также обеспечивает защиту против передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, хотя эта мера вряд ли будет доступна в условиях большинства развивающихся стран с высокой распространенностью ВИЧ. С повышенным частоты передачи ВИЧ связывают низкий уровень витамина А в сыворотке крови, и в настоящее время проводятся практические исследования по оценке защитного эффекта витамина А и других микроэлементов во время беременности. Санация влагалища хлоргексидином (Chlorhexidine) может также являться дополнительным фактором уменьшения риска передачи ВИЧ, и эта область заслуживает проведения дальнейших исследований.

В развивающихся странах передаче ВИЧ детям значительно способствует кормление грудью. Во всех случаях, когда это возможно, ВИЧ-инфицированным женщинам должны быть предоставлены адекватные альтернативы грудному вскармливанию. Другие возможные варианты практики вскармливания младенцев включают также раннее прекращение кормления грудью.

Тестирование на ВИЧ при беременности имеет ряд преимуществ, однако, ему должна предшествовать оценка возможного риска общественного осуждения, дискриминации и насилия в отношении ВИЧ-инфицированных женщин. Следует поощрять добровольное обращение пар за консультацией и тестированием. В случае диагностирования ВИЧ следует обеспечивать дальнейшее консультирование, которое должно включать информацию о проблемах, связанных с беременностью, а также о существующем риске передачи инфекции от матери ребенку. Консультации важны также и для неинфицированных женщин, поскольку дают возможность обсуждения информации по снижению риска заражения.

Ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин должно рассматриваться как составная часть целостного и долгосрочного ухода за женщиной. Медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных женщин должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям женщины. Акушерское наблюдение должно, в основном, совпадать с ведением неинфицированных женщин, хотя следует избегать инвазивных диагностических процедур, и предусмотреть обеспечение железа, фолиевой кислоты и других витаминных добавок. Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности следует всемерно поощрять и расширять использование антиретровирусных лекарств. В условиях, когда это невозможно осуществить в ближайшее время, необходимо рассмотреть возможность других вмешательств, включая изменение акушерской практики, ведущей к снижению риска передачи вируса. Послеродовое наблюдение должно включать консультации и предоставление контрацептивных средств, поддержку питания младенца, а также необходимое последующее наблюдение за новорожденным и матерью.

Службам охраны материнства необходимо принимать всесторонние меры предосторожности для защиты от профессионального риска, обусловленного ВИЧ и другими болезнетворными факторами. Основные предосторожности в акушерской практике включают применение непроницаемых перчаток, использование иглодержателя при наложении швов в случаях эпизиотомии или влагалищных разрывов, соответствующие меры по уничтожению игл, а также перевязочных материалов и белья, загрязненных кровью или иными жидкостями. В случаях, когда риск заражения ВИЧ возникает вследствие случайного укола иглой или иных повреждений, последующее применение антиретровирусных лекарств в качестве профилактики значительно снижает риск инфекции.