Рахит недоношенных детей

Рахит недоношенных детей — это патологическое состояние, выявляемое у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, обусловленное не столько нехваткой витамина D, сколько дефицитом кальция и фосфора.

Остеопения маловесных детей характеризуется выраженными нарушениями формирования костной системы и острым течением рахита, начиная с первых недель или месяцев жизни. Чем меньше гестационный возраст новорожденных и соответственно масса тела при рождении, тем чаще у них развивается рахит недоношенных детей. Среди контингента детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, остеопении к двухнедельному возрасту достигают 56%, а к концу первого месяца жизни заболеваемость рахитом составляет почти 100%.

Предрасполагают к развитию рахита у недоношенных детей следующие факторы: низкие запасы минеральных веществ в организме глубоко недоношенных и маловесных детей (эндогенный дефицит); недостаточное поступление витамина О при парентеральном и энтеральном питании, если ребенок находится на искусственном вскармливании или получает неадаптированные либо адаптированные, но необогащенные молочные смеси; несвоевременное введение в рацион прикормов и дополнительных продуктов питания; экзогенный дефицит кальция, фосфора, меди и магния; относительная незрелость кальций-регулирующей системы; длительный период частичного или полного парентерального питания; перинатальное поражение нервной системы; лечение антиконвульсантами (фенобарбитал, диазепам и др.); Неадекватная инсоляция; первичная или вторичная лактазная недостаточность; синдром мальабсорбции; почечная недостаточность.

Классификация. Наиболее целесообразно при рахите у недоношенных выделять варианты болезни, предложенные ЕМ. Лукьяновой с соавт, (кальциопенический, фосфопенический и без нарушения содержания кальция и фосфора). Для рахита недоношенных детей характерно острое течение.

Клиническая картина. При остеопении маловесных детей первые клинические признаки болезни напоминают симптомы истинного витамин D-дефицитного рахита: беспричинное беспокойство, повышенная возбудимость, нарушения сна, мышечная гипотония, анорексия. У недоношенных детей, как правило, отсутствует такой ранний признак рахита, как потливость. Уже к концу первого месяца жизни у детей с остеопенией могут отмечаться такие изменения со стороны костной системы, как увеличение размеров большого родничка с размягчением его краев, формирование выпуклости лобных отделов черепа и уплощение висков по типу монеты’, возникновение рахитических ‘четок’, расширение концов диафизов трубчатых костей, а также возникновение переломов и трещин ребер.

Такие состояния, как гипостатура, постнатальные гипотрофии, железо- дефицитные анемии, часто сопутствуют этой форме рахита. Если лечение не начато вовремя, нередко встречаются осложнения в виде рахитических ателектазов легких, деформации черепа, грудной клетки, костей таза и нижних конечностей, спонтанные переломы костей и ребер, гипоплазия зубной эмали.

В диагностике рахита недоношенных детей используются клинические, рентгенологические и биохимические методы.

Рентгенологические признаки рахита недоношенных достаточно характерны и становятся очевидными к моменту достижения маловесными детьми возраста 1, 5-2 месяцев, К ним относятся: выраженный остеопороз всех костей; отсутствие четкого контурирования (‘размытость”) концов метафизон; трещины (переломы) костей или признаки раннего их заживления с появлением начальной линии кальцификации. При биохимическом исследовании определяются значительное повышение (> 800 ед/л) уровня щелочной фосфатазы крови, снижение содержания фосфора и кальция (общего и ионизированного) в плазме.

Диетотерапия при рахите недоношенных детей имеет первостепенное значение. Борьба за естественное вскармливание недоношенного ребенка играет большую роль, так как проявления рахита при вскармливании материнским молоком встречаются гораздо реже и протекают менее тяжело. При вскармливании грудным молоком необходимо его обогащение специальными добавками (‘фортификаторами’), среди которых особенно эффективен ‘Пре-Семп’, выпускаемый в двух вариантах: белково-минеральная и минеральная добавка. При отсутствии специализированных добавок необходимо применять нейтральный фосфор из расчета 10-15 мг на 100 мл грудного молока, а также обогащать питание кальцием из расчета 20-40 мг на 100 мл. Искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей (‘Энфалак’, “Ненатал’, ‘Алпрем”, “Симилак Спешл Кэр’, ‘Пре-Бона’ и тп.) дополнительной минерализации не требует.

Особенности вскармливания глубоко недоношенных детей, страдающих остеопенией, заключается в более раннем введении прикормов и дополнительных продуктов питания.

Специфическая профилактика рахита недоношенных детей должна начинаться в антенатальный период. Если существует риск преждевременного прерывания беременности, то будущей матери рекомендуется прием витамина D. Назначают витамин D, начиная с 24-й недели беременности, в дозе 1000-1500 МЕ ежедневно (альтернативой может служить прием витамина по 10000 МЕ 1 раз в неделю до рождения ребенка). Желателен систематический прием препаратов кальция в дозе не менее 1, 5-2 г в день. Обязательно полноценное питание беременной женщины, потребление достаточного количества белка, витаминов и минеральных веществ.

Необходимо раннее назначение препаратов витамина D недоношенным детям, обычно с 10-14-го дня жизни, реже с 7-дневного возраста. Для адекватной постнатальной профилактики рахита недоношенных детей курсовая доза эргокальциферола или холекальциферола составляет около 700000 МЕ на первом году жизни, на протяжении 2-го года жизни ребенок должен получить еще 500000 МЕ. Принято назначать ежедневно не менее 800-1600 МЕ. Все формы препаратов витамина D (масляный и водный растворы) дозируются с учетом содержания эргокальциферола или холекальциферола в 1 капле (от 500 до 4000 МЕ). Витамин D3-БОН дается недоношенным детям перорально или вводится внутримышечно (например, при синдроме мальабсорбции) по 2, 0 мл (400000 МЕ) один раз в б мес. на первом году жизни и дважды по 1, 0 мл (200000 МЕ) на протяжении второго года жизни.

При лечении остеопении маловесных детей курсовая доза витамина D не превышает профилактической и примерно соответствует таковой при витамин D-дефицитном рахите, составляя от 800000 МЕ до 1000000 МЕ на весь период терапии. Применение витамина D в количестве более 2000 МЕ в день не только является оправданным, но и позволяет добиться скорейшего клинического эффекта. Минимальная суточная лечебная доза витамина D должна составлять не менее 2000 МЕ. Большая эффективность достигается при назначении витамина D в дозе от 4000 МЕ до 15000 МЕ в день, не опасаясь гипервитаминоза, так как его развитие возможно лишь при длительном назначении витамина в количестве 8000-12000 МЕ на 1 кг массы тела.

При вскармливании недоношенных детей специализированными смесями не возникает необходимости в дополнительном назначении им препаратов кальция и фосфора. Но пациентам с гестационным возрастом менее 30 недель, вскармливаемым грудным молоком, показан прием фосфатов из расчета 60 мг/кг массы тела в сутки, с этой целью может использоваться фитин. При наличии гипокальциемии возникает необходимость в дополнительном приеме кальция в дозе 120-160 мг/кг массы тела в сутки. Терапия рахита недоношенных детей методом так называемых толчков (ударных доз витамина D) считается неоправданной, поскольку одно лишь восполнение дефицита по указанному витамину обычно не приводит к выздоровлению.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Недоношенность ребенка является одной из причин развития поздней анемии у детей первого года жизни.