Профилактика железодефицитной анемии.

Антенатальная профилактика. Профилактика анемии во время беременности проводится тремя курсами. В начале каждого курса назначается в течение 10 дней метаболический комплекс, улучшающий энергоснабжение и питание клеток: липамид — по 1 табл. х 3 раза в день, пантотенат кальция — по 1 табл. х 3 раза в день, витамин В1 — по 1 табл. х 3 раза в день.

Затем в течение месяца препараты железа в профилактической дозе 0, 5-1 мг/кг веса в сутки. Первый курс назначается при сроке 11-12 недель беременности, второй 24-26 недель беременности, третий в 32 недели беременности. Во второй половине беременности и в период лактации даже при нормальных показателях гемограммы показано назначать препараты железа.

Постнатальная профилактика. Особую роль в профилактике ЖДА играет естественное вскармливание ребенка и питание кормящей матери.

Питание женщины должно быть сбалансированным по содержанию основных пищевых компонентов, с достаточным содержанием свежих овощей и фруктов. Общее количество белка в сутки в ее рационе должно составлять 120 г (из них 60-70% животного происхождения), жира 100-120 г (из них 20 г растительного масла), углеводов — 450-400 г. В зимнее и весеннее время при отсутствии свежих овощей и фруктов необходимо применять витамины А, группы В (В1, 62, В6), С.

Необходимо тщательно осуществлять контроль за вскармливанием ребенка, начиная с первых дней жизни, взвешивать его до и после кормления, учитывать объем фактически съеденной пищи, проводить расчеты основных пищевых компонентов и своевременно проводить коррекцию.

При смешанном и искусственном вскармливании в целях профилактики анемии целесообразно назначать адаптированные молочные смеси, которые по содержанию белка, солей, аминокислотному, жирнокислотному и витаминному составу максимально приближены к составу женского молока. Смеси должны быть обогащены железом. Необходимо своевременно и правильно вводить прикормы, фруктовые и овощные соки, пюре. Нельзя допускать насильственного кормления, так как это может приводить к появлению отрицательных реакций на пищу и развитию анорексии. Кормить детей следует в спокойной обстановке, нецелесообразно в это время развлекать их пением песен, показом ярких игрушек, так как это отвлекает их от еды.

Для профилактики анемии немаловажное значение имеют пребывание ребенка на свежем воздухе, гигиенические и закаливающие ванны, массаж и гимнастика.

Особенности нервно-психического развития недоношенных детей Использование современных перинатальных технологий, мощной налаженной реабилитационной системы позволило добиться огромных успехов на этапе выхаживания недоношенных. Однако состояние здоровья, физическое и нервно-психическое здоровье этих детей значительно ухудшилось. Так, распространенность ДЦП увеличилась с 2, 6 до 6, 8%, а грубые нарушения обнаруживаются у 20% детей, включая ДЦП, олигофрению, аутизм. дети с недоношенностью 1 степени (35-38 недель) без отягощающих факторов беременности и родов по неврологическому статусу не отличаются от доношенных детей.

При II-IV степенях недоношенности неврологический статус зависит от степени зрелости мозга, от особенностей течения раннего неонатального периода. Дети вялые, двигательные реакции снижены. Реакция сосредоточения и начального прослеживания начинают формироваться при удовлетворительной прибавке веса и отсутствии соматических заболеваний только с 1, 5-2-месячного возраста. до 2-4 недель характерна мышечная гипотония, которая затем сменяется повышенным тонусом сгибателей конечностей. Безусловные рефлексы из группы спинальных автоматизмов (рефлексы опоры, автоматической походки, ползания и др.) начинают проявляться с 1-2 месяцев жизни. При недоношенности III-IV степени объективно оценить неврологический статус до 1, 5-2 месяцев трудно, так как ведущим синдромом является общая вялость, характерная и для угнетения ЦНС.

У недоношенных детей выделяют три варианта течения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

При первом варианте клиника схожа с проявлениями синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ) у доношенных детей, но сохраняется до 6-12 месяцев жизни ребенка. При втором варианте после года формируется астено-невротический синдром с трансформацией в судорожный синдром (независимо от возраста). Подобных состояний практически не отмечается у доношенных детей при синдроме нервно-рефлекторной возбудимости.

Наиболее часто у недоношенных детей наблюдается гипертензионногидроцефальный синдром. Течение благоприятное, когда вначале исчезают гипертензионные симптомы, а в дальнейшем нет гидроцефальных про явлений. Неблагоприятное течение гипертензионно-гидроцефального синдрома — исход в ДЦП, гидроцефальный или судорожный синдром с нарастающей гипертензией.

Синдром угнетения ЦНС характерен для недоношенных детей с I1I-I\I степенью недоношенности. Он свидетельствует не только о неврологическом, но и о соматическом неблагополучии и характерен для субарахноидальных, паренхиматозных кровоизлияний в головной мозг, токсикометаболического паражения мозга. Этот синдром трансформируется к концу первого полугодия в синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, либо в гипертензионно-гидроцефальный синдром, либо в синдром двигательных нарушений или судорожный синдром.

Судорожный синдром может появиться в первые дни жизни ребенка. Иногда в восстановительном периоде после 4-6 месяцев жизни отмечаются приступы апноз, резкое покраснение или цианоз лица, мраморный рисунок кожи, симптом ‘арлекина, усиление потоотделения, срыгивания, кивательные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Последние симптомы прогностически неблагоприятны, они могут впервые выявляться на фоне интеркуррентных заболеваний, свидетельствуя о необратимых изменениях, происходящих в ЦНС. У глубоко недоношенных детей для оценки нервно-психического развития используется шкала КАТ/КЛАМС (англ. САТ/СLАМS), разработанная Американской академией педиатрии как метод унифицированного скринингового тестирования. Распространенность методики по всему миру дает возможность сравнивать полученные результаты.

Оценку моторных и психомоторных возможностей глубоко недоношенного ребенка целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 недель гестации (в среднем это 3 месяца фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 месяцу (4 недели) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 месяца жизни практически не отмечается прироста психомоторных навыков, развитие отстает по всем линиям в пересчете на фактический возраст в пределах 4 месяцев (12-16 недель). По мере физиологических изменений в центральной нервной системе (угасание безусловных рефлексов в 7-8 месяцев жизни, нормализация мышечного тонуса в 6-7 месяцев жизни) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии с 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3-4 месяца). Затем прирост функциональных возможностей опережает скорригированный возраст на 3-4 недели, к 12-му месяцу жизни — на 5-6 недель, а к 18-20-му месяцу жизни дети соответствуют по развитию доношенным сверстникам 12-14 месяцев жизни. В этот период отмечается более равномерное развитие функций.

На первом году жизни отмечается незначительное отставание (на один эпикризный срок) в появлении гуления, а затем и лепета, что позволяет судить о своевременной активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует об адекватной работе слухового анализатора. В 14 месяцев фактического возраста отмечается задержка формирования моторных навыков на два возрастных срока, познавательного развития — на один возрастной срок, речевого развития — на 4 возрастных срока.

В этот период приходится решать вопрос о целесообразности проведения стимулирующего лечения и его выборе в зависимости от наличия нарушений в той или иной сфере (медикаментозные средства, массаж, физиотерапия, развивающие занятия).

Факторы социальной природы влияют на задержку психического развития недоношенных, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком.

Психологическую реабилитацию недоношенного младенца Принято основывать, в первую очередь, на теплых эмоциональных контактах и благоприятном режиме Получения сенсомоторного опыта, создающих ощущение Психологического комфорта и помогающих ребенку справляться с воздействием внешних и внутренних стрессов. В первые годы жизни такие дети заметно отстают от нормы.

Чем меньше вес при рождении, тем значительнее нарушения. Большая часть нарушений интеллекта сохраняется на всю жизнь.

Во всех случаях начальные проявления психических расстройств касаются вегетативно-инстинктивной сферы, сенсорного развития, моторики эмоциональной сферы, сферы общения, познавательного развития, социального Поведения и формирования прообразов самосознания.

Наиболее распространенные Психические заболевания в силу незрелости и недостаточной дифференциации психических функций в младенчестве протекают под маской атипичных неврологических синдромов и неспецифических реакций нарушенного развития. “Двигательный интеллект” не всегда является адекватным ориентиром познавательного развития ребенка.

В структуре психических нарушений в раннем возрасте у недоношенных детей наиболее часто встречаются поведенческие и эмоциональные расстройства, нарушения психологического развития и органические психические расстройства.

Среди поведенческих и эмоциональных отклонений у 29, 9% детей преобладают патологические привычные действия в виде кусания ногтей (онихофагия), сосания пальцев и пустышки.

Органические психические расстройства (эпилепсия, эффективно- и фебрильно-провоцируемые пароксизмы) у таких детей встречаются гораздо реже.

Для диагностики нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста, которые родились недоношенными или Маловесными, можно использовать показатели, разработанные проф. Н.М. Щеловановым и его сотрудниками (кафедра поликлинической педиатрии РАМПО).

Дефекты поведения и характера у преждевременно родившихся детей в дошкольном возрасте — наиболее частая причина обращения родителей к психиатру (30-60%). У дошкольников это расстройства аппетита, сна, снохождение, патологические привычки, эмоциональная лабильность, страхи, нарушение адаптации в коллективе.

В структуре психических отклонений в дошкольном возрасте основные места принадлежат поведенческим и Эмоциональным расстройствам (65, 5%), нарушениям психологического развития (21, 3%), поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и факторами (4, 6%), органическим поражениям ЦНС (4, 1%).

Как отмечает К.Л. Печора (1998), у детей, родившихся глубоко недоношенными, довольно низкий уровень НПР. Особенно страдает речевое, сенсорное развитие, в старшем возрасте — мышление, внимание, память. Лишь 35% детей, в анамнезе которых есть недоношенность, готовы к поступлению в школу, 9% не готовы, остальные условно готовы. Основными психологическими признаками у этих детей являются тревожность, незащищенность, трудности в общении, конфликтность, враждебность.

В старшем школьном возрасте в структуре психических расстройств основные места принадлежат невротическим и соматоформным расстройствам, органическим нарушениям, а также поведенческим и эмоциональным отклонениям.

Личностные характеристики преждевременно родившихся детей проявляются в нарушениях коммуникативных свойств и особенностей межличностного реагирования и взаимодействия. Очень низкие показатели интеллекта достоверно чаще определяются у недоношенных детей, родившихся в асфиксии и перенесших травму головного мозга.

Только 30% преждевременно родившихся детей психически здоровы, 17, 2% имеют функциональные отклонения. Еще хуже эти показатели у детей, родившихся не только недоношенными, но и с признаками ЗВУР. Только 50% детей этой группы в школьном возрасте не имеют психических отклонений. С учетом психосоматического статуса установлено, что 60, 4% школьников, родившихся недоношенными с признаками ЗВУР, не готовы к систематическому обучению в школе, У них имеются нарушения психосоциальной адаптации, коммуникативных и межличностных отношений.

Почти у половины (44, 5%) досрочно родившихся детей с ЗВУР уже в раннем возрасте формируются хронические заболевания и выявляются выраженные длительно протекающие (более 6 месяцев) психопатологические синдромы.