В амбулаторных условиях

Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде:

(самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция).

Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1-3 месяца.

Медицинское наблюдение за детьми, родившимися с низкой массой тела, в условиях детской поликлиники должно быть особенно тщательным. Наряду с регулярным контролем за динамикой массо-ростовых показателей необходимо своевременно выявлять “тревожные признаки” отставания Нервно-психического развития.

Все дети, родившиеся недоношенными должны подвергаться аудио-логическому скринингу на первом месяце жизни.

Нарушения слуха, связанные с повреждением слухового нерва, наблюдаются у 9% недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Большинство из этих повреждений могут быть скорригированы при раннем выявлении. Нарушения слуха у этих детей в основном связаны с поражениями ЦНС в неонатальном периоде.

Ретинопатия (ретролентапьная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие периоды жизни регистрируется снижение остроты зрения, а у 4-5% детей с очень низкой массой тела — слепота.

В возрасте старше 4-6 недель все недоношенные дети должны быть осмотрены офтальмологом. Детям, родившимся с массой тела 1500 г и менее, а также всем недоношенным, получавшим интенсивную терапию или искусственную вентиляцию легких, показано проведение непрямой бинокулярной офтальмоскопии для выявления признаков ретинопатии. Частота ретинопатии у недоношенных детей, выявляемой в этом возрасте, составляет в среднем 26%, при гестационном возрасте до 30 недель она достигает 41, 9%, тогда как при 34-35 неделях— 13, 5%. Применение крио- и лазеротерапии позволяет предотвратить прогрессирование болезни и сохранить зрение.

Необходимо контролировать прибавку массы. Расчет питания проводится 1 раз в 2 недели. Патронаж врача и медсестры осуществляется по индивидуальному графику в первый месяц, а в последующем в индивидуальный план реабилитационных мероприятий, при этом особое внимание следует обращать на развитие двигательных функций (гимнастика, массаж, если для этого нет противопоказаний)

Желательно, чтобы ребенка, родившегося с низкой массой тела, регулярно наблюдали невропатолог, психолог логопед и педагог, как в детских поликлиниках, так и в детских садах, для снижения риска формирования хронических заболеваний рекомендуются мероприятия, которые направлены на создание оптимальной температуры и влажности окружающей среды, кислородного режима и обеспечение достаточным количеством калорий и жидкости. Оптимальное выхаживание детей с низкой массой тела при рождении, хотя и является сложным и комплексным, часто оказывается действенным.

Температура воздуха в доме, где находится недоношенный ребенок, должна быть от 23 до 25°С, помещение регулярно проветривают (3-6 раз в сутки). В летнее время необходимы прогулки на веранде или в саду.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, е также систематические осмотры специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т.д.), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор методов адекватной профилактики рахита и анемии, составление индивидуального прививочного календаря.

Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья. В их реабилитации преимущественное значение имеют физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде. В связи с высоким риском развития ранней (гипорегенераторной) и поздней (железодефицитной) анемии у недоношенных детей необходим ежемесячный анализ показателей красной крови.

При вакцинации по существующему календарю прививок только 50% недоношенных детей реагирует нарастанием титра соответствующих антител. детям, родившимся с массой тела менее 1200 г, вакцинация должна быть перенесена на более старший возраст. В каждом конкретном случае сроки профилактических вакцинаций должны устанавливаться индивидуально. Большинство недоношенных детей не получает в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально, начиная с двухмесячного возраста, при участии невропатолога. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 месяцев; последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребенка проводят в комплексе или раздельно. Коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных не применяют. Вакцины у недоношенных детей используются в обычных дозах.

Недоношенным детям с массой тела менее 2 кг БЦЖ не вводится. Такие дети должны получить прививку в стационаре, перед выпиской (а не сразу после рождения, как другие дети). Если ребенок к моменту начала вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита все еще находится в стационаре, вакцинация проводится в установленные календарные сроки. При этом используется как живая (ОПВ), так и инактивированная вакцина (ИПВ). Если на момент прививки ребенок все еще находится в стационаре, то во избежание распространения вакцинного вируса его прививают ИПВ.

Недоношенные дети с массой тела менее 2 кг, рожденные от матерей-носителей вируса гепатита В, должны быть привиты против гепатита (как обычные дети) в первые 12 часов после рождения. Если обследование на австралийский антиген не проводилось, недоношенные дети также должны рассматриваться как рожденные от НВs-позитивных матерей, т.е. их прививают в первые 12 часов после рождения, при этом по возможности вводится специфический иммуноглобулин против гепатита В. В этих случаях первая доза гепатитной вакцины также не засчитывается, и в дальнейшем проводится полный курс вакцинации против гепатита, состоящий из трех прививок.

С первой недели жизни ребенка мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, “снятии” послеродового стресса. Для этого в отделении второго этапа выхаживания, а потом и в консультации должен работать психолог или психотерапевт (проводятся индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции)

Медсестра контролирует условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития.

Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей. На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей.

Большинство детей с задержкой внутриутробного развития в дошкольном возрасте нуждается в индивидуальных режимах, предусматривающих удлиненный сон, длительное пребывание на воздухе, регулярную дозированную физическую нагрузку, лечебное питание, а также элементы социальной адаптации, индивидуальный подход к обучению.

Необходимо как можно раньше установить проявления нарушений в состоянии здоровья, функциональной и социальной недостаточности, которые позволят определить степень инвалидности ребенка.