Задача 33.

Больная 60 лет госпитализирована в аллергологическое отделение с диагнозом: аллергическая реакция. 7 дней назад повысилась температура до 38, 5°С, была головная боль, сильные мышечные боли. Принимала анальгин, панадол, аспирин. На 4-й день появился отек век, лица, сыпь по типу крапивницы. Принимала супрастин без эффекта. Раннее аллергических реакций не было. В анализе крови: Нв- 146, 8 г/л, лейкоциты- 12, 8х10 /л, п/я- 8%, с/я- 42%, э- 26%, л- 17%, СОЭ- 17мм/ч. При дополнительном расспросе выявлено, что часто покупает свиное сало на рынках, последний раз 3 недели назад.

ОТВЕТ:

О каком заболевании можно думать? Трихинеллез

Какие дополнительные исследования необходимы? Решающим: исследование мяса (трихинеллоскопия), которое употреблялось заболевшими лицами. Используют сероиммунологические тесты: реакцию кольцепреципитации (положительная со 2–3 й недели заболевания), РСК на холоду (с 4–5 й недели), реакцию микропреципитации живых личинок. При постановке кожной аллергической пробы инвазия выявляется со 2 й недели заболевания. Иногда диагноз подтверждают, изучая биоптат мышц человека, обычно дельтовидных (трихинеллоскопия). ЭКГ

Назначьте лечение. Мебендазол назначают взрослым по 300–400 мг в сутки на протяжении 7–10 дней или тиабендазол, назначаемый по 25 мг/кг в сутки в 2–3 приема в течение 5–10 дней. Купирование токсико аллергических проявлений, усиливающихся на фоне дегельминтизации в результате распада личинок, осуществляют с помощью глюкокортикостероидов (преднизолон по 30–90 мг в сутки в зависимости от степени тяжести) в течение 10–14 дней.

ЗАДАЧА 34.

Больной 50 лет, работает на зернохранилище, заболел остро. Появился озноб, температура- 38, 7°С, ломота во всем теле. На следующий день сильные боли в мышцах ног, темная моча. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 40°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп». К вечеру появились схваткообразные боли вокруг пупка, зуд и отечность кистей рук. Врач скорой помощи обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил е. как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый врач при повторном осмотре на7-й день болезни отметил желтушную окраску кожи исклер, обильную пятнисто- папуллезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках по типу перчаток и «носок», гиперемию слизистой глотки. Отклонений состороны органов дыхания не было. Пульс- 95 в мин., АД- 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, яркий. печень увеличена на 2 см. Симптом покалачивания по пояснице слабо положительный. Менингиальных явлений нет.

ОТВЕТ:

Предположение о диагнозе? Иерсинеоз

План обследования. Бактериологический: материалы для исследования: испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные во время операции лимфатические узлы и червеобразный отросток. Серологическая диагностика: РА и РНГА методом парных сывороток. Диагностическим для РА считается титр 1: 80 и выше, а для РНГА – 1: 160 и выше. - гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

План лечения - антибиотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибиотиков эффективны левомицетин (по 0, 5 г 4 раза в сутки), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, стрептомицин, при тяжелых формах – цефалоспорины; из химиопрепаратов – нитрофурановые (по 0, 1 г 4 раза в день). Продолжительность этиотропной терапии 7–14 дней. - патогенетическая терапия: дезинтоксикационные, общеукрепляющие и стимулирующие, гипосенсибилизирующие средства.

ЗАДАЧА 35.

Б., 18 лет обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39, 5°С, боли в животе, учащенный до 6 раз, кашицеобразный стул. Болен 2-й день. В первый день был озноб, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура- 40°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная, склерит. Тоны сердца приглушены, пульс- 110 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингиальных явлений нет. Больной проживает в Мали, откуда приехал в качестве туриста 2 недели назад.

ОТВЕТ:

Предполагаемый диагноз? Тропическая малярия.

Методы его подтверждения. Исследование толстой капли и мазка крови, а также данными анализа крови: в первые дни лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопений с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопения, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз.

Назначьте лечение: Купирование малярийного приступа - препараты гематошизотропного действия, чаще всего хингамина: в первые сутки назначают неиммунным лицам 1, 0 г препарата на прием и через 6–8 ч еще 0, 5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначат по 0, 5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. Радикальное излечение больных vivax– и ovale малярией (уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов) достигается назначением гистошизотропных препаратов: после купируюшей терапии больным назначают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Половые стадии Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней. Наряду с этиотропной проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10–15 мл на 1 кг массы тела больного, глюкокортикоидов 1–2 мг на 1 кг массы тела, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови или гемосорбции.

ЗАДАНИЕ 36

Больная К., 56 лет поступила в терапевтическое отделение 10 августа с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболела остро 8 августа, температура поднялась до 40°С, отмечала озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 14 сентября состояние ухудшилось, стал вял, заторможен.

Объективно: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине- скудная, линейная петихиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс- 90 в мин., АД-110/80 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингиальных симптомов нет. За сутки выпила 2000 мл жидкости, выделила- 150 мл. Эпид. анамнез: в течении последних двух месяцев жила в Омской области.

ОТВЕТ:

Предварительный диагноз? Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Какой период болезни, о каком осложнении можно думать? Олигурический, Острая почечная недостаточность.

Диагностика. Эпид. данные, ОАК (лейкопении с последующим нейтрофильным гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ); массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия. Диагноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФА с антигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызунов и антител к нему в НРИФ.

Тактика лечения подлежат обязательной госпитализации. Постельный режим, легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли. В начальном периоде - изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальгетики, дезагреганты. Лечение больных тяжелыми формами в отделениях интенсивной терапии с применением противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при массивных кровотечениях – гемотрансфузий.