Перспективы

Перспективы

Ужасы страдания, болезни и смерти, потеря своего «я» и утрата связи с миром — вот самые элементарные в своей первобытности и самые сильные из всех известных нам ужасов. Не уступают им в этом и наши мечты о выздоровлении и возрождении, о чудесном воскрешении нас самих и мира вокруг нас.

Ощущение, что затронута наша суть, что мы больны или заблуждаемся, что уклонились от здоровья или одержимы расстройством и перестали быть самими собой, — это основное и интуитивное ощущение. Таково же чувство возвращения или пробуждения, очищения или выздоровления, воскрешения в мире: чувство здоровья, благополучия, полноты жизни и полноправного присутствия в мире.

Едва ли не столь же основополагающими являются наши извращения бытия. Попадая в определенные условия, мы сами творим свои недуги. Мы воображаем и, не жалея сил, строим бесчисленные болезни, создаем целый болезненный мир, способный защитить или уничтожить нас:

…

«…Так же как иной мир производит на свет змей и гадов, злокозненных и ядовитых созданий, и червей и гусениц, стремящихся пожрать создавший их мир… так и этот мир, то есть мы и никто другой, производит то же самое в нас самих, измышляя и творя болезни и недуги всех мыслимых видов; отравления и прилипчивые болезни, вздутия и истощение, так же как многоликие и запутанные расстройства, сплетенные из нескольких недугов… О, жалкое изобилие, о, бредущие с нищенской сумой богачи!»

Донн

И поскольку мы позволяем болезням поселиться в нас, постольку можем заключить с ними сделку и начать потворствовать им, жадно обнимать болезни и страдания, замышлять свое саморазрушение, впав в отвратительный грех тела и духа:

…

«…Но мы бываем не только пассивными страдальцами, но и активно действуем, принимая деятельнейшее участие в собственном разрушении. Мы не просто стоим под крышей падающего дома, но сами подпиливаем стропила. И мы не только жертвы, но и палачи, палачи, казнящие самих себя».

Донн

Но, вооружившись тем же знаменем, мы можем бороться и сопротивляться нашим болезням, используя не только средства, рекомендованные нам врачами и друзьями, но также ресурсы и силы, которыми мы обладаем от рождения или которые приобрели позже. Мы никогда не сможем выжить без этих здоровых сил — глубоких и всепроникающих, самых глубоких и могучих из всех, какими располагаем. Однако об орудиях болезни мы знаем гораздо больше, чем о присущих нам силах исцеления и здоровья:

…

«Для того чтобы справиться с болезнями и дикими конями Платона, существует наивысшее искусство арены, и благороднейшие поединки развертываются в театре наших тел и душ. Ибо там обитают наши внутренние противники, выступающие с честным оружием и наносящие прямые удары. Но есть там и коварные враги, подобные ретиариям и лаквеариям, действующие сетями, обманом и уловками, заманивая нас в гибельную ловушку. Оружие для таких схваток куется не вЛипаре, искусство Вулкана не поможет нашему внутреннему ополчению…»

Сэр Томас Браун

Таковы понятия и термины, какими мы описываем и воспринимаем здоровье и болезнь и которые мы вполне естественно используем, когда говорим о них. Эти понятия не требуют и не допускают определений. Их понимают сразу, но отвергают их объяснения. Они одновременно точны, интуитивны, очевидны, таинственны, их нельзя сократить или дать им определение. Это метафизические понятия, понятия, которые мы используем для обозначения непреходящих ценностей, традиций — одним словом, бесконечных вещей. Эти термины присущи разговорным, поэтическим и философским рассуждениям. И они же обязательны в медицинских рассуждениях, объединяющих все перечисленное. «Как дела?», «Как ты?» — это метафизические вопросы, бесконечно простые и столь же бесконечно сложные.

Вся моя книга посвящена этим двум вопросам — «Как ты?», «Как дела?» — в приложении к больным, находящимся в чрезвычайно тяжелой ситуации. Есть много рутинных, можно сказать, узаконенных ответов на эти вопросы: «Отлично! Так себе. Ужасно! Сносно. Мне не по себе» — и т. д.; красноречивые жесты. Можно просто показать, как идет жизнь и как обстоят дела, не пользуясь для этого специальными словами или жестами. Такие ответы воспринимаются собеседником интуитивно и рисуют состояние пациента. Но неправильно отвечать на этот метафизический вопрос длинным списком «данных» физикального осмотра, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и т. д. Получив тысячу таких данных, вы не сможете даже начать отвечать на главный вопрос. Эти данные несущественны и, мало того, просто грубы на фоне деликатной тонкости человеческих ощущений, чувств и интуиции:

…

«Пульс, моча, пот— все они дали обет молчания, не в силах открыть ни один опасный недуг… И все же… Я чувствую, что болезнь постепенно и неприметно берет верх».

Донн

Диалог о вашем самочувствии должен состоять из человеческих, знакомых слов. Такой диалог можно вести только при условии честных и человечных отношений, отношений «я — ты», связывающих беседующие миры врача и больного [В «Revised Confessions» де Квинси рассказывает о том, как сильно страдал «когда что-то невыразимое давило на сердце». Нет сомнения, такое невыразимое давящее чувство знакомо каждому из нас. Но эти ощущения становятся особенно мучительными, если они не только чрезвычайно сильны, но и являются настолько странными, что кажется, будто их вообще невозможно выразить и описать словами. Такие трудности в сообщении могут возникать благодаря самой странности и необычности ощущений больного. // Правда, такие же, если не большие, трудности могут создавать и врачи, утратившие способность слушать больного, обращаться с ним как с равным; врачи, склонные, в силу то ли укоренившейся привычки, то ли менее извинительного чувства профессиональной отчужденности и чувства превосходства, придерживаться подхода, который попросту исключает любое реальное общение между ними и пациентами. Так, пациенты становятся объектом допроса или, если угодно, экзамена, от которого за милю отдает классной комнатой или залом судебного заседания. // Вопросы типа «Есть ли у вас это… есть ли у вас то?..» своей категоричностью требуют такого же категорического ответа («Да — нет»; «то» и «это»). Такой подход исключает возможность узнать от больного что-то новое, нарисовать общую картину, узнать и понять, что в действительности происходит с больным. На фундаментальные же вопросы: «Как самочувствие?» и «На что все это похоже?» — можно отвечать аналогиями, аллюзиями, давать ответы типа «как если бы», проводить параллели, создавать образы, искать подобия, строить модели, привлекать к описанию метафоры — то есть, иными словами, воскрешать в памяти реальные события прошлого, тем или иным способом оживлять воспоминания. // Только в том случае общение врача и больного не переместится в область невыразимого (или едва выразимого), если врач станет спутником пациента, сотрудником его, товарищем, который ищет истину и движется по лабиринту болезни все время вместе с больным, совместно с ним овладевая живым, точным и метафорическим языком, с помощью которого только и возможно подступиться к невыразимому. Только вместе, сообща, должны они строить мост, соединяющий края пропасти, разделяющей врача и пациента, пропасть, отделяющую одного человека от другого. // Такой подход не является ни субъективным, ни объективным, он (пользуясь терминологией Розенштока и Юсси) — «траективный». Пациента нельзя рассматривать как безличный объект, но в равной степени недопустимо идентифицировать себя с больным или проецировать его личность на свою. Врач должен проявлять симпатию или эмпатию, действовать заодно с больным, делить с ним его опыты, мысли и чувства, осознавая внутренние понятия и концепции пациента, формирующие поведение последнего. Врач должен ощутить (или представить), как чувствует себя пациент, не теряя при этом ощущения собственной идентичности, не теряя своего «я». Врач, иными словами, должен одновременно присутствовать в двух системах отсчета и суметь заставить больного сделать то же самое.].

Совершенно иное положение существует в материальных науках и в формальной логике, то есть в таких отраслях как математика, механика, статистика и т. д. Ибо здесь понятия сравнения и отсчета — количество, местоположение, длительность, принадлежность тому или иному классу или разряду, функция — четко отграничены и конечны и, таким образом, поддаются точным определениям, перечислению, оценке и измерению. Более того, кардинально иными являются и внутренние отношения в этих областях: человек в этой системе перестает быть человеком в своей цельности и нераздельности, он обезличивает себя, а заодно и наблюдаемый им объект, превращая и то и другое в некое неодушевленное «Оно» [Я хочу с самого начала объясниться с читателем: моя цель — четкое разграничение двух способов клинического подхода и доказательство их комплементарности или, если угодно, дополнительности. Но ни в коем случае не их противопоставление. Как врачи, мы в своей практике сталкиваемся с двумя сторонами проблемы, точнее даже, с двумя задачами: задачей идентификации и задачей понимания. В этом смысле идентификация является проблемой исключительно законоведческой — кстати, не случайно один и тот же термин «случай» (казус) применяется как в медицине, так и в юриспруденции. Столкнувшись с каким-либо «казусом», мы начинаем искать «доказательства» и «улики», которые позволят нам принять диагностическое решение. Эти доказательства могут принимать разнообразную форму и выступать под разными видами: симптомы, формирующие основу жалоб больного, объективные признаки, признаваемые специфичными для данного расстройства или заболевания; анализы и инструментальные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наши подозрения. // Собрав все необходимые свидетельства, мы говорим: «Это случай того-то и того-то», «В этом случае показано лечение тем-то и тем-то». Случай считается «рассмотренным» и может быть «представлен суду» или «закрыт». Нашей единственной заботой в этом «юридическом» процессе является тщательное рассмотрение диагностически существенных критериев и поиск данных, соответствующих таким критериям. «Понимание» в данном случае абсолютно несущественно, так же как здесь абсолютно не требуется какая-либо «забота» о пациенте. Диагностическую медицину можно свести к механистическому применению правил и методик, каковое можно поручить компьютеру с не меньшим основанием, чем врачу. // Такая механистическая и технологизированная медицина является этически нейтральной и эпистемологически оправданной — она постоянно развивается и уже спасла бесчисленное количество жизней. Медицина становится неоправданной и неверной, только если из нее исключают немеханистический и нетехнологический подходы: то есть когда она вытесняет клинический диалог врача и больного и подменяет собой экзистенциальные подходы. Случаи абстрактны, больные же — конкретные люди, страдающие, сбитые с толку и охваченные страхом. Больные, конечно же, нуждаются в правильном диагнозе и верном лечении, но они в не меньшей степени нуждаются в понимании и заботе. Они нуждаются в человеческом отношении и экзистенциальном общении, каковые не может обеспечить никакая технология. // Таким образом, мы призываем признать комплементарность обоих подходов — развития технологического подхода не за счет подхода гуманного. Пользуясь выражением Бубера, можно сказать: «Надо // гуманизировать технологию, пока она не дегуманизировала нас самих». Такая комплементарность непременно должна присутствовать, если врач находится в адекватных отношениях с больными — в отношениях ни в коем случае не сентиментальных, но и не в механистических, — но в отношениях, основанных на глубоком проникновении, на неразделимом сочетании мудрости и чуткой заботы. Так, например, Лейбниц, наряду со многими другими мыслителями, один из величайших правоведов, рассматривал приверженность букве закона и механицизм как нечто вторичное и определял закон и суждение в фундаментально этических и экзистенциальных понятиях и терминах — как caritas sapientis(милосердие разума). Если мы заботимся о нашем больном и заботимся мудро, все остальное встанет на место само собой.]. И здесь возникает главный вопрос: «Что же такое в действительности «случай», с учетом сказанного, в данное время и в данном месте?» Ответ формулируют в понятиях и словах: когда, где и сколько. Мир сводится, таким образом, к указаниям и расстановке опорных точек [Практически все философские изыскания занимаются прежде всего определением различий между указующим языком(языком, «в котором каждое слово имеет значение. Значение, таким образом, коррелирует со словом, то есть представляет собой объект, замещаемый словом) и порождающим языком. Здесь Витгенштейн с чрезвычайной проницательностью и ясностью показывает, насколько указующий язык (или исчисление предикатов) неадекватно описывает реальный мир, насколько применимость такого языка ограничена областью абстрактного и «нереального».].

Оба типа приведенных рассуждений отличаются самодостаточной полнотой. Эти подходы не могут ни включаться друг в друга, ни исключать друг друга. Они комплементарны, и оба являются жизненно необходимыми для верного понимания мира. Так, Лейбниц, сравнивая метафизический и механистический подходы, пишет:

…

«И действительно, я нахожу, что многие природные воздействия могут рассматриваться двояко, то есть либо в свете действующих причин, либо независимо от этого в свете финальных причин… Хороши оба объяснения, и не только как дань восхищения великим ремесленником, но и как признание открытий полезных фактов в физике и медицине. И сочинители, выбравшие один из этих путей, не должны дурно отзываться о тех, кто выбрал иную дорогу. Наилучший план заключается в объединении двух способов мышления».

Лейбниц, однако, подчеркивает, что метафизика идет первой. Хотя материальная деятельность никогда не противоречит механистическим теориям, эти последние приобретают смысл и становятся доступными пониманию только в свете метафизических рассмотрений, а механика мира лишь содействует его конкретному воплощению [Эти цитаты и вольные парафразы из Лейбница взяты из «Рассуждений о метафизике» и «Переписки с Арно», написанных в 80-е гг. XVII в., но опубликованных лишь в 1840 г., то есть после смерти Локка, Юма и Канта.].

Если бы все хорошо это понимали, не возникало бы такое множество проблем. Безумие начинается, когда мы пытаемся «свести» метафизические понятия и метафизическую материю к понятиям и материям механистическим. То есть когда миры сводят к системам, частности — к категориям, впечатления — к анализу, а действительность — к абстракции. Это сумасшествие процветает последние три столетия, сумасшествие, через которое — как индивиды — прошли многие из нас и которое искушало и искушает всех нас. Именно этот ньютонианско-локковско-картезианский взгляд, многократно перифразированный в медицине, биологии, политике, промышленности и т. д., превращает человека в машину, автомат, марионетку, куклу, чистый лист, формулу, число, систему и совокупность рефлексов. Именно этот взгляд, в частности, делает нашу современную медицинскую литературу бесплодной, невразумительной, антигуманной и оторванной от реальности.

Ничто живое не может быть лишено индивидуальности: наше здоровье — наше; наши реакции — наши не в меньшей степени, чем наше сознание или наше лицо. Наше здоровье, болезни и реакции не могут быть понятыin vitro, сами по себе, их можно понять только в отношении к нам самим, как выражение нашей природы, нашей жизни, нашего здесь-бытия (da-sein) в мире.

Однако современная медицина во все возрастающей степени отбрасывает, как ненужный хлам, наше бытие, наше существование, либо сводя нас к идентичным репликам, реагирующим на фиксированные «стимулы» столь же фиксированными способами, либо рассматривая болезни как нечто чуждое и дурное, не прибегая к органичному отношению к больному человеку. Терапевтическим коррелятом такого представления является, конечно же, идея о том, что болезнь надо атаковать всеми имеющимися в нашем распоряжении силами и средствами, что применять здесь самое мощное оружие дозволяется безнаказанно, без малейшего сострадания к личности больного. Такие представления (а именно они господствуют ныне на всем медицинском ландшафте) являются настолько же мистическими и манихейскими, насколько и механистическими. Эти взгляды и представления становятся еще более зловещими, оттого что не полностью поняты, не декларированы и не признаны. Идею о том, что болезнетворные агенты и терапевтические средства суть вещи в себе, часто приписывают Пастеру. Полезно в этой связи вспомнить слова, произнесенные Пастером на смертном одре: «Бернар прав: патогенный агент — ничто, среда его обитания — все».

Все болезни уникальны, но отчасти принимают и черты нашего характера. Каждый из нас обладает своим неповторимым характером, но перенимает некоторые черты характера мира. Характер одномерен: это микрокосм, это миры в мирах, миры, выражающие другие миры. Человек-микрокосм и болезнь-микрокосм идут рука об руку, их нельзя разделить как вещь в себе. Адекватное понятие о человеке или его характеристика (Адама в примере, приведенном Лейбницем) должны охватывать все, что с ним произошло, что воздействовало на него, а также все, на что воздействовал он сам. Такое понятие позволит соединить случайность с необходимостью, порождая вечную возможность появления «альтернативных Адамов». Идеал Лейбница, таким образом, есть не что иное, как совершенная по форме и детализированная до последних мелочей история(или раскрытие) или биография, интегральное сочетание науки и искусства [В случае болезни рамки существования больного, его окружение, надежды и страхи, то, что он слышит, то, во что верит, личность врача и поведение этого врача — все сливается в единую картину или, лучше сказать, драму. Находясь на одре болезни, Донн пишет: «Я наблюдаю за врачом с тем же усердием, с каким он наблюдает мою болезнь. Я вижу его страх и боюсь вместе с ним. Я догоняю и обгоняю его в этом страхе, ибо я двигаюсь скорее, а он, напротив, замедляет шаг. Мой страх нарастает, потому что врач скрывает свою боязнь, и я вижу это с тем большей остротой, чем сильнее врач старается не допустить, чтобы я увидел это. Он знает, что мой страх разрушит действие его лечения и подорвет его практику».].

Уже в наше время превосходными примерами такой биографии (или «патографии») являются неподражаемые истории болезни Фрейда. Фрейд с абсолютной ясностью показал, что динамическую картину невротического страдания и его лечения нельзя представить иначе, чем в виде биографии.

Но история неврологии не может предложить нам ничего или почти ничего подобного [Среди немногих исключений можно упомянуть очаровательные и остроумные «Признания страдающего тиком» («Confessions d’un ticqueur»), помещенные в начало вышедшей в 1902 году книги Межа и Фейнделя «Тики». Кроме того, изящные, носящие психоаналитический характер истории болезни пациентов с постэнцефалитическим синдромом приведены в двухтомной работе Джеллифи на эту тему (Джеллифи, 1927; Джеллифи, 1932). Лучшие из недавних примеров таких биографических историй болезни можно найти у Лурии («Сознание мнемониста» и «Человек с расщепленным миром», исправленные издания которых вышли в 1987 году). // В нашу технологическую эпоху мы часто видим, как деградирует искусство написания историй болезни. Многие врачи считают их «ненаучными», «плоскими» описаниями, хотя в последние двадцать лет, особенно под влиянием произведений А. Лурии и по его примеру, некоторые специалисты пересмотрели свое отношение к медицинскому повествованию как инструменту научного познания. В этой связи сам Лурия пишет о «художественной науке» и о науке как способе «восхождения к конкретному». Уважение к истории болезни возрождается; ее рассматривают не просто как историю заболевания («патографию»), но как историю человека, историю жизни. Новый толчок к возрождению исторических описаний в приложении к сложным, неповторимым, уникальным событиям в палеонтологии и биологии был дан недавно в работах Стивена Джея Гоулда.]. Дело выглядит так, словно проведена четкая грань между природой невротических и неврологических заболеваний, причем последние рассматривают как множество не связанных между собой и неупорядоченных «фактов». В каком-то смысле все реальное и конкретное обладает историей и жизненной силой. Разве не дал Фарадей чудесное доказательство этому в своей очаровательной книге «История свечи»?

Почему болезни должны стать исключением? И почему таким исключением должен быть постэнцефалитический паркинсонизм, отличающийся глубоким (и до сих пор не рассмотренным) сходством с невротическими расстройствами? Если какая-нибудь болезнь и ее «исцеление» требует биографического представления, то это именно история паркинсонизма и леводопы. Если нам нужно конспективное изложение квинтэссенции человеческого страдания — длительной болезни, мучений и скорби, быстрого, полного, почти противоестественного «пробуждения» (увы!), неразрешимых запутанных осложнений, которые могут последовать за «исцелением», то нет лучшего образца, нежели история больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом.

При этом нельзя сказать, что наблюдается дефицит литературы об этом: напротив, нас буквально захлестывает поток статей, заметок, отчетов, обзоров, издательских предисловий, протоколов конференций и т. д. Это половодье началось после вышедшей в 1967 году пионерской работы Корциуса, и я здесь не говорю о бесчисленных — восторженных или напыщенных (и очень часто недобросовестных) — рекламных объявлениях и газетных публикациях. Но всему этому, как я искренне считаю, недостает одной фундаментальной вещи. Врачи ломают голову над бесчисленными статьями, выполненными в «объективном», принятом как эталон неврологического исследования, стиле, строго говоря, лишенном всякого намека на стиль.

Голова гудит от «фактов», цифр, списков, схем, классификаций, вычислений, ранжирования, коэффициентов, индексов, статистических выкладок, формул, графиков и бог знает чего еще. Все «вычислено, сопоставлено, уравновешено и доказано» в манере, от которой пришел бы в восторг Томас Грэдграйнд [ «Томас Грэдграйнд, сэр, — педантичный Томас, Томас Грэдграйнд. В его карманах всегда найдется линейка, весы, транспортир и математические таблицы, сэр. Он в любую минуту готов взвесить и измерить ничтожнейшую долю человеческой натуры и точно сказать, что из нее выйдет. Все это вопрос чисел, простой арифметики». — «Тяжелые времена».]. И нигде, нигде не найдете вы красок, реальности и тепла; нигде не обнаружите даже следов живого опыта, не увидите никаких намеков на впечатление или живое описание того, каково в действительности страдать паркинсонизмом, принимать леводопу и претерпевать полную трансформацию. Если есть на свете предмет, нуждающийся в немеханистическом, человеческом обращении, то он перед вами. Но напрасно будете вы искать живое слово в этом море статей и монографий. Все они представляют собой отвратительнейший образец медицинского конвейера: все человеческое, все живое размято, раздроблено, атомизировано, размолото в пыль и «обработано» до такой степени, что вовсе перестало существовать.

И все же опыт оставляет самое обольстительное из всех впечатлений — драматичное, трагичное и комичное одновременно. Мои собственные чувства, когда я впервые увидел эффекты лечения леводопой, были ощущением изумления, чуда и почти благоговения. С каждым днем это чувство усиливалось. Мне открывались новые феномены, невиданные реакции, странности, целые миры неизвестного дотоле бытия — миры, о которых я не мог грезить даже в самых фантастических сновидениях. Я чувствовал себя как дитя трущоб, внезапно перенесенное в Африку или Перу.

Ощущение нагромождения миров, ландшафт необычайных впечатлений, постоянно расширяющийся за пределы моего разумения и воображения, — все это сопутствовало мне с тех пор, как я впервые столкнулся с больными постэнцефалитическим синдромом в 1966 году и начал лечить их леводопой в 1969 году. Это смешанный ландшафт, отчасти знакомый, отчасти зловещий и малоизведанный, местность, изобилующая залитыми солнцем возвышенностями, бездонными расщелинами, вулканами, гейзерами, болотами, — словом, нечто вроде Йеллоустонского национального парка, архаичная, дочеловеческая, почти доисторическая, местность, где повсюду ощущаешь кипение и бурление первобытных сил. Фрейд однажды сказал, что невроз подобен доисторическому, юрскому ландшафту, и этот образ еще более верен в отношении постэнцефалитических расстройств, которые ведут больного и его врача в темную душу бытия [? Даже у такой прозаичной и жизнерадостной пациентки, как Лилиан В., возникло ощущение анархии, абсурда, гротеска. Ее кризы и симптомы были настолько сюрреалистичными, что их нельзя было трактовать как лишенные моральной природы. Они вообще свидетельствовали о чем-то лишенном всякого разумного характера. Более того, по ходу изложения я был вынужден прибегать к терминам, которые никогда прежде не позволял себе употреблять в научных статьях и описаниях. // Помимо этого, я был принужден спросить себя: не было ли мое прежнее мировоззрение слишком бледным, поверхностным и одновременно излишне «рациональным» — простым скольжением по поверхности действительности; не отрицал ли я невероятно жестокую сложность Природы, неизмеримо важные детерминанты бытия — стимулы, действующие на поверхность сознания из глубин подсознания, силы, скрывающиеся за видимыми силами, глубины, прячущиеся в безднах явных глубин, простирающиеся в бесконечную пропасть подлинного внутреннего мира, космоса. На поверхности царили лучезарный свет и безмятежное спокойствие Аполлона, «все рациональное и согласованное», а ниже — неизведанные хтонические или дионисийские глубины. // Экстраординарные симптомы и феномены, проявившиеся у моих больных, были намеком на невидимые, неожидаемые, почти экстравагантно буйные и распутные глубины человеческого существа, на бесчисленные «ид», расположенные ниже самого нижнего их уровня, о котором говорил Фрейд. Возможно, это было одно громадное «ид» (то есть подсознание), воплощение первобытной энергии самого космоса. Это глубочайшее из всех «ид» не есть ни «добро», ни «зло», оно ни нравственно, ни аморально, ни рационально, ни иррационально, ни упорядоченно, ни хаотично (если только это все не переплетено в сложное единство). Эта бесконечно продуктивная творческая сила представляется сущностным духом самой Природы, побуждением быть(продолжая существовать и расти в самосущности) тем вечно живым, вечно борющимся, самопознающим conatus(попыткой), о котором Спиноза и Лейбниц говорят одними и теми же терминами. // Когда я говорю о пути, приведшем меня в «темную душу Бытия», я не имею в виду ничего низкого, манихейского или тайного, я не имею в виду что-то дьявольское или нравственно темное. Я говорю о вышине, глубинах, безднах и пиках — о видении непостижимого центра вещей, излучающего духа явленного мира.].

Витгенштейн однажды заметил, что книга, как и мир, может выразить свое сущностное содержание примерами, остальное в ней избыточно. Моим главным намерением, когда я писал эту книгу, как раз и было приведение примеров.

До сих пор мы в своем воображении совершали путь вместе с нашими больными, прослеживали путь их жизни, болезни, становились свидетелями их реакции на леводопу. Теперь мы можем отклониться от этого курса, от истории и конкретных событий и пристально взглянуть на детали самого ландшафта, на узор реакций, имеющих особую важность.

Нам нет нужды окидывать взором удаленные пространства, разглядывать какие-то вещи выше, ниже, дальше или в стороне от того, что мы и так видим. Нам нет нужды охотиться за «причинами», теориями или объяснениями — то есть за всем тем, что лежит вне наших наблюдений:

«Все действительное и есть, по сути, теория… Нет смысла искать что-либо за феноменами, ибо они суть теория» (Гете).

Нам нет нужды выходить за пределы свидетельств нашего здравого смысла. Но то, что нам действительно нужно, — это подход, язык, который был бы адекватен рассматриваемому нами предмету. Понятия и термины, используемые в современной неврологии, не могут, как по мановению волшебной палочки, подсказать, что происходит с больным. Нас интересует не груда «симптомов», а личность и ее изменяющиеся отношения с миром. Более того, пригодный для наших целей язык должен быть способен как к выражению частностей, так и к обобщениям, соединяя в себе отражение больного и его природы, мира и его природы. Такие термины и понятия — одновременно личные и универсальные, конкретные и метафорические, простые и сложные — это понятия и термины метафизики, а также разговорной речи. Естественно, это понятия «здоровья» и «болезни», простейшие и глубочайшие из всех нам известных. Наша задача — в контексте реакции больных на леводопу — исследовать значение этих понятий и терминов, избежать поверхностных определений и дихотомий и прочувствовать (за пределами формулировок) интимную, сущностную природу каждой из таких реакций.

Количественная статистика органов общественного здравоохранения, созданная на основе исследований действия леводопы, в реальности не что иное, как образец бентамовского исчисления счастья («величайшего блага самого большого числа») или «Гедонического исчисления» Ф. Эджуорта.

Можно сразу признать преимущества лаконичности и пользы такого подхода, в то время как его ограниченность (и жестокость) скрыты и неявны, и их следует выставить на всеобщее обозрение. Утилитарный подход не выражается понятиями частного и общего, и его термины с необходимостью затушевывают и то и другое. Этот подход не позволяет нам рассмотреть общий план поведения и не дает возможности понять, как этот общий план реализуется конкретным пациентом. В действительности утилитарный подход препятствует обоим видам понимания.

Если мы хотим узнать что-то действительно новое из наших исследований, то должны обратить внимание на истинные формы и взаимоотношения всех наблюдаемых нами феноменов к «здоровью» и «болезни», а заодно понять структуру этих отношений. Нам нужны бесконечные понятия для выражения бесконечного множества состояний (миров), а за этим надо идти к Лейбницу, а не к Бентаму. Лейбницев «оптимум» (здоровье) является не численным коэффициентом, но аллюзией великой полноты отношений, возможных в целом и одновременно многообразном мире, высокоорганизованной структуре, отличающейся величайшими богатством и реальностью. Болезни в этом смысле суть отклонения от оптимума, ибо их организация и структура обеднены и ригидны (хотя сами по себе болезни обладают пугающей силой). Здоровье бесконечно и экспансивно по природе и распространяется вовне, чтобы наполниться полнотой мира, в то время как болезнь конечна и упрощена по природе и стремится сократить мир до собственной величины.

Здоровье и болезнь — предметы живые и динамичные, обладающие собственными силами, склонностями и «волей». Их способы бытия по своей сути антитетичны, то есть противоположны: здоровье и болезнь вечно противостоят друг другу в неутолимой непримиримости — болезнь сражается с нашим «внутренним ополчением», если воспользоваться словами сэра Томаса Брауна. Однако исход этой борьбы нельзя рассматривать как нечто предрешенное и неизбежное подобно исходу шахматной партии или турнира. Фиксированы правила, но не стратегия, и человек может научиться переигрывать своего врага — Недуг. Недостаток здоровья мы восполняем заботой, контролем, знаниями, умением и удачей.

Болезнь, здоровье, забота — вот элементарные, пригодные для поддержания дискуссии концепции, которыми мы располагаем. Когда мы даем больному леводопу, то сначала видим избавление от болезни — ПРОБУЖДЕНИЕ. Потом следует рецидив, усиление недомогания и появление новых жалоб — БЕДСТВИЕ. И наконец, возможно, больной постигает некое «понимание» или находит «равновесие» со своей болезнью — это мы можем назвать ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ. В такой последовательности этих понятий — пробуждение, бедствие, приспособление — мы сможем наилучшим образом рассмотреть и обсудить последствия назначения леводопы.