![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Опитувальник CHAT
Частина А: (опитування батьків)
Частина Б (спостереження особи, що досліджує):
ДОДАТОК 2 ОПИТУВАЛЬНИК ДЛЯ БАТЬКІВ
Ім’я та прізвище дитини ____________________________________________
Дата народження ___________________Вік дитини _______________________
Адреса ____________________________________________________________________
Контактний телефон _________________________________________________
Причина звернення _______________________________________________ ____________________________________________________________________ Очікування ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Інформація про сім’ю
СТРУКТУРА СІМ’Ї:
· повна сім’я · розведені · неформальний зв’язок · діти з попередніх шлюбів · Інше…………………………………………………………………………………………
Стан здоров’я членів родини:
Мама…………………………………………………………………………………………………... Тато……………………………………………………………………………………………………. Інші члени родини.......................................................................................................
ВАГІТНІСТЬ:
Яка вагітність за порядком?......................................................................................... Яка дитина за порядком?............................................................................................. Стан здоров’я матері під час вагітності (отруєння, травми, інфекції, наркоз, застосування ліків, обезболюючі препарати)………………………………………. Резус-конфлікт: ……………………………………………………………………….. Термін народження: а) передчасні роди; б) вчасні роди; в) відтерміновані роди. Роди: а) природні; б) з допомогою; в) кесарів розтин. Положення дитини при народженні: ………………………………………….. Коли вперше Вас занепокоїв стан дитини?.................................................................
Примітки: …………………………………………………………………………………………
|