Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Опитувальник CHAT
|
|
Частина А: (опитування батьків)
| 1. Чи Ваша дитина любить, коли її гойдають, підкидують на колінах і т.д.? | Так | Ні |
| 2. Чи Ваша дитина цікавиться іншими дітьми? | Так | Ні |
| 3. Чи Вашій дитині подобається підніматись по сходах, лазити по шведській стінці і т. п.? | Так | Ні |
| 4. Чи Ваша дитина любить бавитися в гру «А ку-ку» чи в хованки? | так | Ні |
| 5. Чи Ваша дитина вдає коли-небуть, що робить Вам чай, використовуючи іграшковий посуд? | так | Ні |
| 6. Чи Ваша дитина коли-небудь використовує свій вказівний палець, щоб вказати на предмет, який вона просить? | так | Ні |
| 7. Чи Ваша дитина коли-небудь використовує свій вказівний палець, щоб показати Вам, що вона чимось зацікавлена? | так | Ні |
| 8. Чи Ваша дитина може бавитися малими іграшками (машинками, кубиками), а не лише брати їх до рота, беззмістовно маніпулювати ними чи кидати ними об землю? | так | Ні |
| 9. Чи Ваша дитина коли-небудь приносить Вам предмети, щоб Вам щось показати? | так | Ні |
Частина Б (спостереження особи, що досліджує):
| 1. Чи нав’язувала дитина під час зустрічі з терапевтом контакт? | так | Ні |
| 2. Приверніть увагу дитини, показуючи цікавий предмет і скажіть: «О, подивись! Це є (назва іграшки)». Зверніть увагу на вираз обличчя дитини | так | Ні |
| 3. Приверніть увагу дитини, а потім дайте їй маленьке горнятко та чайничок і скажіть: «Чи Ти зумієш налити чай?» Чи імітує дитина, що наливає чай, п’є його і т.д.? | так | Ні |
| 4. Скажіть дитині: «Де світло?» чи «Покажи мені світло». Чи покаже дитина вказівним пальцем на джерело світла? | так | Ні |
| 5. Чи зуміє дитина побудувати вежу з кубиків (якщо так, то зі скількох?). Вкажіть кількість кубиків. | так | Ні |
ДОДАТОК 2
ОПИТУВАЛЬНИК ДЛЯ БАТЬКІВ
Ім’я та прізвище дитини ____________________________________________
Дата народження ___________________Вік дитини _______________________
Адреса ____________________________________________________________________
Контактний телефон _________________________________________________
Причина звернення _______________________________________________
____________________________________________________________________
Очікування ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Інформація про сім’ю
| Сім’я | Ім’я та прізвище | Рік народження | Місце праці |
| Мама | |||
| Тато | |||
| Брати/сестри | |||
| Інші особи, що проживають зі сім’єю |
СТРУКТУРА СІМ’Ї:
· повна сім’я
· розведені
· неформальний зв’язок
· діти з попередніх шлюбів
· Інше…………………………………………………………………………………………
Стан здоров’я членів родини:
Мама…………………………………………………………………………………………………...
Тато…………………………………………………………………………………………………….
Інші члени родини.......................................................................................................
ВАГІТНІСТЬ:
Яка вагітність за порядком?.........................................................................................
Яка дитина за порядком?.............................................................................................
Стан здоров’я матері під час вагітності (отруєння, травми, інфекції, наркоз, застосування ліків, обезболюючі препарати)……………………………………….
Резус-конфлікт: ………………………………………………………………………..
Термін народження: а) передчасні роди; б) вчасні роди;
в) відтерміновані роди.
Роди: а) природні; б) з допомогою;
в) кесарів розтин.
Положення дитини при народженні: …………………………………………..
Коли вперше Вас занепокоїв стан дитини?.................................................................
Примітки: …………………………………………………………………………………………