В12-витамин және фолий тапшылықты анемия

В₁₂-витамин жә не фолийқ ышқ ылы тапшылық тыанемияны алғ аш Аддисон 1849 ж жариялады. Артынан 1872 ж. Бирмер қ атерлі немесе пернициоздық (лат. perniciosus-қ атерлі) анемия деп атады. Бұ л анемия мегалобластық анемияғ а жатады.

В₁₂-витамині (кобаламин) етте, жұ мыртқ ада, бауырда, сү тте, бү йректе, ірімшікте кө п болады жә не оны Кастлдың сыртқ ы антианемиялық факторы дейді. Асқ азанның кілегей қ абығ ының іргелі жасушаларында Кастлдың ішкі антианемиялық факторы - гастропротеин ө ндіріледі.

Асқ азанғ а тү скен В₁₂-витамині пепсиннің ә серімен нә руызды бө лігінен ажыратылып алынады. Ары қ арай кобаламин сілекейде транскобаламин-1 нә руызымен байланыстырылып тасымалданады.

Ішкі антианемиялық фактор кобаламин-транскобаламин-1-мен бірге ұ лтабардың тө менгі бө ліктеріне тү седі. Содан ұ йқ ы безінің протеолиздік ферменттерінің ә серлерінен кобаламин транскобаламин-1-ден ажырап, ішкі антианемиялық фактормен тасымалданады. «Ішкі антианемиялық фактор- кобаламин» кешені мық ын ішекте қ анғ а сің іріледі. Қ анда кобаламин транскобаламин-2 нә руызымен тасымалданады (-сурет). Қ анғ а тү скен В₁₂-витамині бауырда жинақ талады. Оның жалпы қ оры мө лшермен 2-5 мг болады. Ол организмнен сыртқ а мардымсыз мө лшерлерде шығ арылады. Сондық тан тағ аммен В₁₂-витамині тү спегеннің ө зінде оның қ оры 2-3 жылғ а жетеді.

-сурет Кобаламиннің сің ірілуі

Этиологиясы. В₁₂-витаминінің тапшылығ ы мына жағ дайларда пайда болуы мү мкін:

● тағ аммен тү скен кобаламиннің қ анғ а сің ірілмеуінен; ол ө з алдына мына себептерден болады:

√ асқ азанда ішкі антианемиялық фактор мен тұ з қ ышқ ылының ө ндірілмеуінен; мә селен, асқ азанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бү ліністері кездерінде, асқ азанды сылып тастағ аннан кейін немесе атрофиялық гастриттер кездерінде В₁₂-витамині энтероциттердің Са²⁺-тә уелді арнайы рецепторларымен ә рекеттесе алмайды;

√ ашішек аурулары (глютен ауруы, лимфома, энтерит, спру) кездерінде энтероциттердің ү стің гі мембранасы бү ліністерінен В₁₂-витаминді байланыс-тыратын арнайы рецепторлар қ атты азайып кетеді;

√ ішектерде болатын жалпақ қ ұ рттар В₁₂ витаминді артық пайдаланып қ ояды. Осы себептерден В₁₂-витаминінің қ анғ а сің ірілуі бұ зылады.

● кобаламинге организмнің мұ қ таждығ ы артып кетуінен; мә селен жү кті ә йелдерде (ұ рық дамуының 4-5 айлық мерзімінде қ ан ө ндірілу ұ рық тық тү рден эритробластық тү рге ауысуына байланысты ұ рық анасының кобаламині мен фолий қ ышқ ылын кө п пайдаланады);

● бауыр аурулары (гепатит, цирроз) кездерінде витаминдердің қ орғ а жиналуы бұ зылуынан;

● тағ амда кобаламиннің (қ атаң тек ө сімдіктерден тұ ратын тағ аммен қ оректенетін вегетериандарда, балаларды ешкі сү тімен, қ ұ рғ ақ сү т қ осын-дыларымен тамақ тандырғ анда) жеткіліксіздігінен.

Адамда қ атерлі анемия дамуына жиі ә келетін себепкер ық пал болып асқ азанда ішкі антианемиялық фактордың ө ндірілуі бұ зылуы есептеледі. Асқ азанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бү ліністерінен ішкі антианемиялық фактор мен тұ з қ ышқ ылының ө ндірілуі азаяды. Сондық тан пернициоздық анемияны аутоиммундық ауруларғ а жатқ ызады. Бұ л кезде 60% науқ астардың қ анында асқ азанның эпителий жасушаларына немесе ішкі антианемиялық факторғ а қ арсы аутоантиденелер анық талады. Кейбір адамдарда асқ азанның эпителий жасушаларында ішкі антианемиялық фактор ө ндіре алмауына, аутосомдық -бә сең кі тү рде ұ рпақ қ а тарайтын, бейімділік болады.

Патогенезі. Кобаламин жасушалардың ішінде болатын екі тү рлі ферменттердің белсенділігін кө теретін коферменті болып саналады:

● біріншіден, метионин тү зілуіне қ ажетті метионинсинтаза ферментінің;

● екіншіден, метилмалонил-коэнзим А-ны сукцинил-коэнзим А-ғ а ауыс-тыратын метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің коферменті.

Метионинсинтаза ферменті метилтетрагидрофолий қ ышқ ылынан метил тобын ажыратып алады да, оны гомоцистеинге қ осып, метионин тү зуге қ атысады. Бұ л кезде метил-тетрагидрофолий қ ышқ ылынан тетрагидрофолий қ ышқ ылы босап шығ ады. Бұ л қ ышқ ыл дезоксиуридинді дезокситимидинге ауыстыру ү шін қ ажет. Ал дезокситимидин ДНҚ молеку-ласы тү зілуі ү шін пайдаланылады.

К обаламин тапшылығ ы кезінде метионинсинтаза ферментінің белсенділігі тө мендеуден фолий қ ышқ ылының салдарлық жеткіліксіздігі дамиды, ДНҚ молекуласының тү зілуі бұ зылады (-сызбанұ сқ а). Бұ л кезде РНҚ мен нә руыздар тү зілуі сақ талып қ алады. Осыдан:

● сү йек кемігінде эритроциттердің ө ндірілуі бұ зылады;

● ас қ орыту жолдарының жаң арып тұ ру қ абілеті бұ зылады.

Эритроциттердің ө ндірілуі бұ зылуы. Сү йек кемігінде эритрокариоциттерде, ДНҚ молекуласы тү зілуі бұ зылудан, РНҚ /ДНҚ арақ атынасы 0, 85-ке дейін кө бейеді (қ алыпты жағ дайда ол 0, 3) Содан бұ л жасушалардың хромосомаларында хроматидтердің жыртылуы болып, олардың митоздық кө беюі S-фазасында тоқ талады. Бұ л кезде мутациялық ө згерістер дамуы жиілейді, мутацияғ а ұ шырағ ан жасушалардың фагоциттелінуі қ атты артады. Мутацияғ а ұ шырамағ ан жасушаларда гемоглобин тү зілу кезең і ұ зарады, гемоглобин мө лшері кө бейген жасушалар пайда бола бастайды. Жасуша ядро-сындағ ы бар ДНҚ молекуласы жартылай ғ ана екіге ажырап, бір жасушаның ішінде сақ талып қ алады. Сол себепті жасушалардың ішінде қ алыптыдан кө п ДНҚ молекуласы болудан, олардың кө лемі ұ лғ айып, алып жасушалар (мегалобластар мен мегалоциттер) пайда болады. Содан сү йек кемігінде қ ан ө ндірілу эритробластық тү рінен мегалобластық тү рге ауысады. Мегалоциттердің сү йек кемігі қ ойнауы мен қ анайналымғ а шығ арылуы баяулайды. Бұ л кезде дә рменсіз эритропоез кү шейеді, эритроциттердің тіршілік мерзімі қ ысқ арады. Қ ан ө ндірілуі бұ зылуынан жә не эритроциттердің сү йек кемігінде артық гемолизінен анемия дамиды. Мегалобластар мен мегалоциттер шеткері қ анғ а тү седі. Бұ л алып жасушалар гемоглобинге қ анық қ ан болады. Содан қ анның тү стік кө рсеткіші 1-ден жоғ ары болып, гиперхромдық анемия дамиды, бірақ гемоглобиннің жалпы мө лшері тым аз болғ андық тан қ анның оттегіге сыйым-дылығ ы азаяды.

Бұ л анемия кезінде, эритроциттер мен гемоглобиннің қ атты азаюымен қ атар, лейкоциттер мен тромбоциттердің де азаюы байқ алады. Оларда бү ліністік ө згерістерге ұ шырап, алып нейтрофилдер жә не ядросы бү лінген мегакарио-циттер шеткері қ анда кө птеп пайда болады.

Ас қ орыту жолдарының бұ зылыстары. Кобаламинң ің жеткіліксіздігінде, ДНҚ молекуласы тү зілмеуінен, асқ орыту жолдары эпителий жасушаларының ө сіп-ө нуі бұ зылып, оның бө ліктерінің кілегей қ абық тарында атрофиялық қ абыну (глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит) дамиды. Атрофиялық глоссит дамуынан тілдің бү рлері жоғ алып, жып-жылтыр болып, ол тегістеліп кетеді. Бұ ндай тілді «Гунтер тілі» дейді (- сурет). Атрофиялық гастриттің нә тижесінде ішкі антианемиялық фактордың ө ндіріліп шығ арылуы бұ зылып, В₁₂-витаминінің сің ірілуі болмайды. Осыдан, кері айналып соғ у шең бері бойынша, кобаламиннің тапшылығ ы одан сайын кү шейеді.

- сурет. В₁₂-тапшылық ты анемия кезіндегі Гунтер тілі.

Метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің белсенділігі тө мендеуі. Кобаламин жетіспеуі кезінде осы ферменттің белсенділігі тө мендеуінен, жү йке жасушаларына улы ә сер ететін метилмалонил-коэнзим-А жиналып қ алып, қ анық пағ ан май қ ышқ ылдарының алмасуы бұ зылады (-сызбанұ сқ а). Осыдан, жү йке талшық тарын қ аптайтын миелиннің қ ұ рамына қ алыптыдан ауытқ ығ ан май қ ышқ ылдары еніп кетеді немесе миелин қ абық тары қ ұ рылмайды. Содан жү йке жү йесінің миелин қ абық тары жоғ алып, аксондардың қ ызметтері бұ зылыстарына ә келеді. Бұ л кезде жұ лынның артқ ы жә не ірге мү йіздерінің бү ліністері дамиды, мидағ ы жә не шеткері жү йкелер бү лінеді. Кө птеген жү йке талшық тарының қ абынулары, сезімталдық тың бұ рмаланулары (парестезиялар) байқ алады. Бұ л бұ зылыстардың дамуында, жоғ арыда келтірілгендермен қ атар, кобаламин тапшылығ ынан метионин тү зілуінің азаюы да маң ызды орын алады. Ө йткені метиониннің аздығ ынан қ ұ рамына холин енетін, жасуша мембрана-сының қ ұ рамында болатын, фосфолипидтердің тү зілуі тежеледі.

Қ орыта келгенде, бұ л анемиялар кездерінде қ ан жү йесі, асқ орыту жолдары мен жү йке жү йесінің бұ зылыстары біріккен тү рде байқ алады.

Қ ан кө ріністері. В₁₂-витамин тапшылық ты анемиялар:

● қ ан ө ндірілудің тү рі бойынша - мегалобластық анемия;

● тү стік кө рсеткіші бойынша – гиперхромдық анемия;

● эритроциттердің кө лемі бойынша – макроциттік немесе мегалоциттік анемия.

Қ анда эритроциттер мен гемоглобиннің жалпы дең гейі бұ л анемияларда қ атты тө мендейді, бірақ гемоглобинмен толғ ан мегалобластар мен мегалоциттердің қ анда кө п болуынан тү стік кө рсеткіш 1-ден жоғ ары (1, 4-1, 8) болады.

Қ ан жағ ындысында сү йек кемігінің дерттік ө згерген жасушалары:

● мегалоциттер (диаметрі 10-12 мкм-ден ү лкен, ортасында жарық тануы жоқ қ арқ ынды боялғ ан, бірқ атар сопақ ша жасушалар);

● мегалобластар (диаметрі 12-15 мкм цитоплазмасы кө гілдір, қ ызғ ылтым немесе кө п тү ске боялғ ан, ядросы бар ірі жасушалар) кө рінеді. Бұ ларғ а ерте гемоглобиндену жә не нә зік торлы, ә детте шеткері орналасқ ан, ядросы болуы тә н.

-сурет. Сол жақ та эритробластар (нормобластар), оң жақ та мегалобластар.

Қ анда кө птеген бү ліністік ө згерістерге ұ шырағ ан эритроциттер: пойкилоцитоз, анизоцитоз (макроцитоз), гиперхромия, Жолли денешіктері, Кебот жү зіктері бар мегалоциттер, кө гілдір нү ктелері бар эритроциттер кездеседі (-сурет). Физиологиялық регенерациялық жасушалар (ретикулоциттер) азаяды, ө йткені сү йек кемігінде қ ан ө ндірілуінің эритробластық тү рі бө геліп, мегалобластық эритропоез басым болады. Миелоидтық жә не мегакариоциттік ө скін тіндердің қ алыптыдан ауытқ ығ ан жасушалары (кө п бө лшектелген алып нейтрофилдер) болуымен қ атар (-сурет), лейкоциттер мен тромбоциттердің саны азаяды.

-сурет. Қ ан жағ ындысында алып таяқ ша ядролы жә не кө п бө лшектенген ядролы нейтрофилдер.

- сызбанұ сқ а