Сүлде аурулар кездеріндегі анемиялар

Сү лде қ абынулық аурулар, уыттанулар, қ атерлі жаң а қ ұ рылымдар ө суі кездерінде темір-тапшылық ты анемиялардың бір тү рі дамитыны белгілі. Оны темірі бар дә рілермен емдеу емдік ә сер етпейді, керісінше, кө птеген ішкі ағ заларда темір жиналып қ алуына ә келіп, гемохроматоз дамуынан олардың бү ліністерін ушық тырады. Сондық тан бұ ндай анемияларды темір рефрактерлік (темір дарымайтын) анемия деп атайды. Бұ л анемиялардың даму негізің де эритроциттер ө ндірілуінде гем молекуласы тү зілуіне организмдегі бар темір иондарының қ айта пайдаланылуы бұ зылуы маң ызды орын алады. Оның даму патогенезі қ ан жоғ алтудан немесе организмге тамақ пен тү сетін темірдің жетіспеуінен дамитын темір-тапшылық ты анемиядан ерекше болады.

Жұ қ палардың, қ абынудың, қ атерлі ө спенің ә серлерінен пайда болатын жә не 1-2 айдан астам созылатын анемияны сү лде аурулардың анемиясы дейді. Оның ө ту ерекшелігі болып, темір иондарының бір ядролы макрофагтар жү йесінде қ оры жеткілікті болуына қ арамай, қ ан сұ йығ ында темірдің азаюы есептеледі. Бұ л кезде эритропоезге эндогендік темір иондарының қ айта тұ тынылуы бұ зылудан эритроциттердің ө ндірілуі азаяды. Бұ л анемиялар темір-тапшылық ты анемиядан кейінгі екінші орында тұ рады жә не барлық анық талғ ан анемиялардың 25%-н қ ұ рады. Басында бұ л анемиялар нормоциттік болса артынан микроциттік анемияғ а айналады.

Этиологиясы:

● жіті жә не сү лде жұ қ палар:

√ вирустық, солардың ішінде адамның иммундық тапшылық ты вирусы;

√ бактериялық;

√ паразиттік;

√ майда саң ырауқ ұ лақ тық;

● қ атерлі ө спелер:

√ гемобластоздар;

√ тығ ыз ө спелер;

● аутоиммундық аурулар:

√ қ ұ здама тә різді артриттер;

√ жү йелі қ ызыл жегі жә не т.б. дә некер тін аурулары;

√ васкулиттер;

√ саркоидоз;

√ ішектердің сү лде қ абынулық аурулары;

● трансплантатың сү лде тойтарылуы;

● баур қ ызметінің жеткіліксіздігі;

● бү йректің сү лде аурулары.

Патогенезі. Бү гінгі таң дағ ы ғ ылымның жетістіктері бойынша организмдегі темірдің қ оры оның тамақ пен тү сетін мө лшерінен шамалы ғ ана байланысты болатыны белгілі болды. Адам жә не омыртқ алы жануарлар организмінде ол қ артайғ ан эритроциттердің жә не басқ а жасушалардың ыдырауынан босап шығ атын темірдің эритроциттер ө ндірілуіне қ айта пайдалынылуы нә тижесінде толық тырылатыны анық талды. Қ алыпты жағ дайда адам денесінен темір сыдырылғ ан эпителий жасушаларымен тә улігіне ө те мардымсыз мө лшерде жоғ алтылады, ал оның орнын толтыру ү шін тағ амнан бар-жоғ ы 1-2 мг темір сің ірілуі жеткілікті. Эритроциттердің ыдырауынан тә улігіне 20 мг-дай темір босап шығ ады. Бұ л босағ ан темірдің мө лшері оның тамақ тан сің ірлген мө лшерінен 10-20 еседей артық болады. Сол себепті тә улігіне қ ажетті (еркектерге 0, 32 мг/кг, ә йелдерге 0, 24 мг/кг) темір негізінен оның эндогендік қ орларынан қ амтамасыз етіледі. Эндогендік темірдің эритроциттер ө ндірілуіне қ айта пайдаланылуы ферропортин жә не гепсидин нә руыздарымен реттелінеді.

Энтероциттерден темірдің қ анғ а ө туін олардың тіректік мембрана жағ ындағ ы бү йірінде болатын ферропортин қ адағ алайды. Ол темір иондарының жасуша сыртына (қ ан сұ йығ ына) шығ аратын барлық жасушалардың (энтероциттердің, макрофагтардың, гепатоциттердің жә не бала жолдасы жасушаларының) мембранасында болады. Ферропортин энтероциттерге, макрофагтарғ а жиналғ ан ү ш валентті темір иондарын екі валенттікке ауыстырып, қ анғ а ө ткізеді (-сурет). Бұ л кезде жасушалардан шығ арылғ ан Fe²⁺ церулоплазминнің (гефестиннің, ферриоксидазаның) қ атысуымен Fe³⁺ ауысып трансферринмен темірді пайдаланатын ағ заларғ а (сү йек кемігіне т.б.) жеткізіледі. Ферропортин генінің мутациясы болғ анда гемохроматоз дамитыны анық талды.

- сурет. Энтероциттерде темір сің ірілуі мен қ анғ а тасымалдануы.

Қ азір денедегі темірдің тұ рақ тылығ ын реттейтін гепсидин деген нә руыз болатыны белгілі. Гепсидин бауырда ө ндірілетін 25 аминқ ышқ ылдарынан тұ ратын жә не антимикробтық ә сер ететін пептид. Гепатома кезінде бұ л пептид артық ө ндірілуінен сү лде рефрактерлік темір-тапшылық ты анемия дамитыны анық талды жә не бұ л ө спені сылып тастағ аннан кейін науқ ас анемиядан сауығ ып кететіні белгілі болды. Гендік ақ аудың нә тижесінде гепсидин кө п ө ндірілетін таза асыл тұ қ ымды тышқ андарда ауыр темір-тапшылық ты анемия дамитыны анық талды (Nemeth E., Valore E., Territo M. et al., 2003). Гепсидин артық ө ндірілгенде ашішектерден темірдің қ анғ а сің ірілуі азаяды, макрофагтар жү йесінен оның босап шығ уы жә не эритроциттер ө ндірілуіне қ айта пайдаланылуы бұ зылады (- сурет). Гепсидиннің артық тығ ы энтероциттер мен макрофагтарда ферропортиннің молекуласымен байланысып, оны мембранадан жасуша ішіне енуін жә не лизосомалық ферменттермен ыдыратылуын кү шейтеді деп есептеледі. Керісінше, бұ л пептид аз ө ндірілгенінде темірдің ішектерде сің ірілуі артып, макрофагтарда тұ тылу уақ ыты қ ысқ арады. Содан ішкі ағ заларда темір жиналып гемохроматоз дамиды.

- сурет. Гепсидиннің артық тығ ынан темірдің қ анғ а ө туінің бұ зылу жолдары.

Сонымен қ орыта келгенде, гепсидин кө п ө ндірілгенде энтероциттер мен макрофагтардан темірдің қ анғ а ө туі бұ зылудан темір иондары гемоглобин тү зуге пайдаланылмайды да анемия дамиды.

- сурет. Гепсидиннің ә сер ету жолдары.

Кезкелген сү лде қ абыну, иммундық шиеленістер кездерінде, организмде темір қ оры кө бейгенде бауырда гепсидиннің гені HFE ө ршіп кетеді. Кейбір қ атерлі ө спе жасушалары гепсидин ө ндіріп шығ арады деп есептеледі.

Сү лде қ абыну, иммундық серпілістер кездерінде жә не грамм теріс бактериялардың липополиқ анттарының ә серлерінен макрофагтардың белсенділігі кө теріліп, олар кө птеген цитокиндер, солардың ішінде интерлейкин-6 жә не ө спені жоятын фактор, ө ндіреді. Олар бауыр жасушаларында гепсидин ө ндірілуін арттырады. Гепсидин макрофагтардан темірдің босап шығ уын жә не ашішек жасушаларынан оның қ анғ а сің ірілуін азайту арқ ылы анемия дамуына ә келеді (-сурет).

- сурет. Қ абыну кезіндегі анемия даму жолы.

Сайып келгенде, гепсидин антимикробтық пептид ретінде кезкелген сү лде қ абынулық аурулар кездерінде артық ө ндіріледі. Сондық тан оны жіті кезең дік нә руыздарғ а жатқ ызуғ а болады. Қ абыну липополиқ анттардың ә серінен немесе жұ қ палардан дамығ анда гепатоциттерде гепсидиннің мРНК-ның тү зілуі қ атты артып кетеді. Осығ ан байланысты ә ртү рлі жұ қ палар, ө спе ө суі жә не сү лде қ абынулық аурулар кездерінде байқ алатын анемиялардың даму жолдарында гепсидиннің маң ызы зор деуге болады. Сол себепті бұ л анемиялар басында нормоциттік болса, артынан микроциттік анемияларғ а ауысады. Сондық тан сү лде аурулардың анемиясын темір-тапшылық ты анемиядан ажырату қ ажеттігі жиі пайда болады. Темір-тапшылық ты анемия кезінде қ анда темірдің мө лшері 10 мкмоль/л-ден, ферритиннің мө лшері 20 нг/мл-ден азайып, трансферриннің мө лшері 4, 0 г/л-ден астам кө бейсе, сү лде аурулардың анемиясы кезінде темір мен трансферриннің мө лшері азайып, ферритин кө бейеді (-кесте).

- кесте

Темір-тапшылық ты анемия мен сү лде аурулар кездеріндегі қ андағ ы биохимиялық кө рсеткіштердің айырмашылық тары

анемияның тү рі	темірдің мө лшері	трансферриннің мө лшері	ферритиннің мө лшері
темір-тапшылық ты ангемия
сү лде аурулардың анемиясы

Сү лде аурулардың анемиясы темір-тапшылық ты анемиямен қ абаттасқ андағ ы қ ан сұ йығ ындағ ы айырмашылық тар – кестеде келтірілген.

- кесте

Сү лде аурулардың анемиясы (САА) мен темір-тапшылық ты (ТТА) жә не олардың біріккен тү ріндегі (САА+ТТА) анемиялардың қ ан кө рсетіштерінің айырмашылық тары

Сү лде аурулардың анемиясын емдеу оны туындатқ ан себепкер ық палды емдеуге негізделеді.