Созылмалы лимфолейкоз (СЛЛ)

Созылмалы лимфолейкоз — клоналді лимфопролиферативті неопластикалық ауру, сү йек кемігінің, лимфатикалық тү йіндер, кө кбауырдың жә не басқ а мү шелердің лимфацитарлы инфильтрация фонында перифериялық қ анында піскен лимфоциттердің санымен жә не пролифирациямен сипатталады. Созылмалы лимфолейкоздың жасушалы субстрат морфология жағ ынан піскен лимфоциттермен, кө бінесе В-популяциямен (95% жуық) сирек Т- лимфоциттермен кө рсетілген.

Этиологиясы жә не патогенезі. Созылмалы лимфолейкоз дамуы қ азіргі уақ ытта иондаушы радиацияның, дә рілердің, химиялық заттың ә серімен байланыстырмайды. Вирусты инфекциялардың (ретровирустар) ролі ең тә н. Flordens жә не автормен бірге (1993), Stone (1992) тө менжиілікті электромагниттік толқ ындардың ә серінен СЛЛ даму қ аупі бар екенін айтады. СЛЛ дамуында генетикалық факторлар ү лкен рө лі бар. Азия мемлекеттермен салыстырғ анда Европа жә не АҚ Ш мемлекеттерде СЛЛ жиірек кездеседі. Бір жанұ яда бірнеше жанұ я мү шелер СЛЛ ауырғ ан жағ дайлар болды.

В-жасушалы СЛЛ-да патологиялық клон В-лимфоцитарлы жолмен дифференцияциялайтын алдындағ ы-жасушалардан туындайды.

СЛЛ сирек Т-жасушалы вариантта лейкозды жасушаларда иммуноглобулиндер жоқ. ССЛ осындай варианттың клоналды сипаты жасушаның бетіндегі Т-антигеннің тығ ыздығ ын анық тап дә лелдену мү мкін. Осындай жағ дайда Т антигендердің тығ ызыдығ ы сау адамдарғ а қ арағ анда жоғ ары гомогенді (қ алыптыда лимфоциттердің бетіндегі Т-антигендердің тығ ыздығ ы ө те ө згерімді)

Клиникалық кө рінісі. Ауру кө п жағ дайда 50-60 жастан асқ ан науқ астарда дамиды, ө те сирек 25 жастан аспағ андарда болады. СЛЛ ә йел адамдарғ а қ арағ анда кө бірек еркектерде кездеседі.

СЛЛ клиникалық ағ ымы жағ ынан біртекті емес. А.И.Воробьев (1999) келесі клиникалық формаларды бө леді:

1)қ атерсіз;

2)ү демелі;

3)кө кбауырлық (спленомегалиялық);

4)абдоминалды;

5)ісіктік;

6) сү йек кемекті;

7) пролимфоцитарлы.

Одан бұ рын А. И. Воробьев (1985) СЛЛ тағ ы бірнеше форманы бө лген – парапротеинемиямен ө тетін жә не цитолизбен асқ ынғ ан формалар.

СЛЛ қ атерсіз жә не ү демелі формаларды қ атерсіз жә не ү демелі ағ ымдағ ы бір типиялық формағ а біріктіруге болады.

Ә рі қ арай В-жасушалы СЛЛ клиникалық сипаты туралы айтылады.

Бастапқ ы кезең

Типті форманың қ атерсіз жә не ү демелі варианттардың басталуы кө п жағ дайда ү немі бірдей.

Бастапқ ы уақ ытта науқ астар кө ң іл бө летін шағ ымдар айтпайды, жалпы жағ дайы қ анағ аттанарлық.

Бірақ кейбір науқ астар осы уақ ытта да аздап шаршағ ыштық қ а, тершендікке, «суық тию» жиі болады.

Кө п жағ дайда ауру кездейсоқ анық талады (профилактикалық қ арауда, дә рігерге басқ а аурумен келгенде). СЛЛ негізгі клиникалық кө ріністер осы сатыда лимфа тү йіндердің белгілі бір ретте ұ лғ аюы, лейкоцитоз жә не лимфоцитоз болып табылады.

Кө п жағ дайда бірінші болып мойын, одан кейін қ олтық асты, кейінірек лимфатикалық тү йендердің басқ а топтары ұ лғ аяды. Ұ лғ айғ ан лимфотү йіндер ұ стағ анда эластикалы-қ амыр секілді. Олардың ө лшемдері ә р тү рлі: кішкентайынан бастап ү лкен ө лшемдерге дейін. Олар аурусезімінсіз, терімен жә не ө з-ө здермен қ осарланғ ан емес, жараланбайды жә не ірің демейді. Созылмалы лейкоздың бастапқ ы кезең індегі екінші кө рінісі лейкоцитоз (10-30 х 10⁹/л) жә не лимфоциттердің 60-80% жоғ арлауы. А. И. Воробьев (1985) айтуынша лейкоциттердің саны50 х 10⁹/л.дейін кө терілуі мү мкін.

Созылмалы лимфолейкоздың бастапқ ы кезең нің негізгі критерийлер болып табылады:

• бір немесе екі топтағ ы лимфатикалық тү йіндердің аздап немесе шамалы ұ лғ аюы;

• лейкоцитоз, 50 х 10⁹/л жоғ ары емес;

• лейкоцитоздың кү рт жоғ арлауғ а тенденцияның болмауы;

• науқ астың қ анағ атты жағ дайы, басқ а мү шелер жә не жү йелер қ ызметінің бұ зылыстың болмауы (компенсация жағ дайы).

Қ атерсіз ағ ымында бастапқ ы кезең бірнеше жылғ а созылуы мү мкін. Лейкоцитоздың жоғ арлауы біртіндеп баяу болады (2-3 жыл бойы).

Инфекционды-қ абыну ү рдістің дамуы кезінде лейкоциттердің жә не лимфациттердің саны жоғ арлауы мү мкін қ анда, инфекцияны жоқ қ а шығ арғ анда осы сандар қ айта ө з санына қ айтады.. Лимфотү йіндер жә не кө кбауыр ұ лғ аймағ ан, немесе аздап ұ лғ айғ ан.

СЛЛ ү демелі ағ ымында аурудың бастапқ ы этап ұ зақ болмайды, лейкоциттердің жә не лимфоциттердің саны айдан айғ а ө сіп келе жатыр, жалпы жағ дайы нашарлайды, лимфатикалық тү йіндер ұ лғ аяды. Алғ ашқ ы болып мойын бұ ғ анаү сті лимфотү йіндер, кейін қ олтық асты лимфотү ә ндер ұ лғ аяды. Кө кбауыр бастапқ ыда пальпацияланбайды, немесе аздап ұ лғ айғ ан, ә рі қ арай кө лемдері ұ лғ аяды.

Айқ ын клиникалық кө ріністер

Осы кезең інде созылмалы лимфолейкоздың клиникалық сипаты айқ ын. Науқ астар жалпы тез шаршағ ыштық қ а, жұ мыс істеу қ абілеттің тө мендеуі, айқ ын тершендікке, ә сіресе тү нде, арық тау, дене температураның жоғ арлауы, лимфтү йіндердің ұ лғ аюына шағ ымданады.

Қ арап тексергенде лимфааденопатия жә не терідегі ө згерістер кө зге тү седі. Осы кезең де шеткі лимфтү йіндердің барлық топтар ү лғ айғ ан деп айтуғ а болады.

Олар бірбірімен жә не теріс қ осарланбағ ан, бірақ бірнеше тү йінердің саны ұ лғ айса олар конгломерат тү рінде кө ріну мү мкін. Арнайы зерттеу ә дістер (УДЗ, компьютерлік томография, рентгенография) кө мегімен кеудеішілік жә не қ ұ рсақ ішілік лимфатикалық тү йіндердің ұ лғ аюын кө ру мү мкін. Бірақ СЛЛ типті (классикалық) форма кезінде ішкі мү шелердің компрессиясы болмайды ісіктік формағ а (ол туралы ә рі қ арай жазылғ ан) қ арағ анда.

Лимфоидты инфильтраттар тү рінде спецификалық терілік ө згерістер Т-жасушалы вариантта кездеседі. Аурудың типті формада кө п жағ дайда теріде арнайы емес зақ ымданулар байқ алады. Ол ө те сирек СЛЛ алдында болғ анэкзема, псориаз сияқ ты терілік аурулардың ө ршуі тү рінде кө рінеді. Соынмен бірге СЛЛ кезінде эксфолиативті эритродермия, белдемелі герпес (науқ астар ө те бейім, жә не де герпес жайылмалы болуы мү мкін), есекжем, нейродермит, терінің саң ырауқ ұ лақ тық зақ ымданулар байқ алады.

Мү шелерді жә не жү йелерді зерттеу

Бауыр жә не кө кбауыр

СЛЛ кезінде кө кбауыр жә не бауыр ұ лғ айғ ан, бірақ созылмалы миелоидты лейкоз кезінде сияқ ты ұ лғ аймайды. Созылмалы миелоидты лейкозда сияқ ты кө кбауырдың ұ лғ аюы ондағ ы инфарктпен немесе периспленитпен асқ ынуы мү мкін. Ондай жағ дайда солжақ қ абырғ аасты аймақ тағ ы ауру сезім жә не ішастардың ү йкеліс шуы байқ алады. Ұ лғ айғ ан кө кбауыр тығ ыз, беті тегіс. Споленомегалия тромбоцитопенияның жә не анемияның дамуын ық пал ету мү кін (гиперспленизм синдромның кө ріністері). СЛЛ науқ астарда цитопенияның дамуының басқ а да механизмерді (патологиялық ү рдіске сү йек кемігінің енуі жә не аутоиммунды реакциялардың дамуы) ескерту қ ажет. Сирегірек гепатомегалия кездеседі, ол бауырдың лейкемиялық инфильтрациямен шақ ырылғ ан. Пальпация жасағ анда бауырдың қ ыры дө ң естелген, тығ ыздалғ ан, беті тегіс. Бауыр қ ызметінің бұ ызылысы айқ ын емес, холестатикалық сарғ аю тә н емес, бірақ болу мү мкін. Ол ұ лғ айғ ан аймақ тық лимфатикалық тү йіндердің ө тшығ ару жолдарының қ ысылуынан болады. Қ ақ па вена аймақ тағ ы лимфотү йіндер ұ лғ аюы айқ ын болса асциттің пайда болуымен порталды гипертензияның синдромы дамуы мү мкін. Бірақ кө бінесе бұ л жағ дай СЛЛ ісіктік формағ а тә н.

Асқ азан-ішек жолдары

СЛЛ кезінде асқ азан-ішек трактының шырышты қ абаттың лейкемиялық инфильтрация дамиды. Содан асқ азанның, 12 елі ішектің ойық -жараны, қ ан кетуді, мальабсорбция синдромын дамуын шақ ыру мү мкін. Кейінірек қ антү зуге маң ызды фолий қ ышқ ылының жә не темірдің тапшылығ ы (қ айталанатын асқ азан-ішектік қ анкетулер) анық талуы мү мкін.

Тыныс алу мү шелері

СЛЛ кезінде жоғ ары жә не тө мен тыныс алу жолдарының лейкемиялық инфильтрациясы дамуы мү мкін. Ө кпенің зақ ымдануы рентгенде ошақ ты инфильтраттар тү рінде немесе ө кпенің диссеминациялық туберкулезге ұ қ сас диффузды диссеминациялық ү рдіс тү рінде кө рінеді.

Ө кпенің инфильтрациясы клиникалық жағ ынан ентігумен, жө телмен, сирек қ антү кірумен, крепитациямен (сирегерек ұ сақ кө піршікті сырылдар) ө кпенің барлық аймақ тарда, сонымен бірге спирограммадағ ы ө згерістер рестриктивті типті тыныс жеткіліксіздігімен кө рінеді.

Ошақ ты ө кпелік инфильтраттар клиникасы жоқ тек рентгенде кө рінеді.

Плевраның лейкемиялық инфилтрациясы фибринозды немесе экссудативті плевритке алып келеді.

Одан басқ а СЛЛ ауыратын науқ астар тыныс мү шелердің инфекционды-қ абынулық ауруының дамуына бейім, соларда жиі пневмониялар, жедел бронхиттер, фарингиттер, трахеиттер дамиды.

Кейбір науқ астарда медиастиналды лимфатикалық тү йіндер ұ лғ аюы (медиастинумдағ ы мү шелердің компрессиясыз) мү мкін, олар зерттеу арқ ылы анық талады.

Қ ан-тамыр жү йесі

Жү ректің арнайы зақ ымданулар (лейкемиялық инфильтрация) СЛЛ кезінде сирек болады, жү ректің ритмнің жә не атриовентрикулярлы ө ткізгіштігінің бұ зылысымен, жү рек шекараларының кең еюімен, ЭКГ ө згерістер, қ анайналымның жеткіліксіздігімен кө рінеді.

ЭКГ кө мегімен анық талатын миокардтың ошақ ты зақ ымданулар байқ алу мү мкін. Миокардтың бейспецификалық зақ ымданулар жиірек кездеседі. Олар миокардиодистрофиямен кө рінеді.

Тү рлі колибрлі қ ан тамырлардың лейкозды инфильтрациясы дамуы мү мкін. Олардың ө тімділігі жоғ арлайды. Осындай зақ ымдану ұ сақ колибрлі тамырларда терілік қ анқ ұ юларды шақ ыру мү мкін.

бү йрек

бү йрек паренхиманың лейкемиялық инфильтрациясы науқ астардың жартысыннан кө п кездеседі, бірақ клиникалық кө ріністер сирек болады жә не анық емес. Кө п жағ дайда шамалы протеинурия, кейде микрогематурия. Бү йректің ауыр бұ зылыстары байқ алмайды.

ОЖЖ

ОЖЖ зақ ымдануы сирек айқ ын тү рде ө теді. Бірақ лейкемиялық инфильтрация ауыр зақ ым келтіру мү мкін, менингит, менингоэнцефалит, басмилық жү йкелердің салдануы жә не комағ а алып келу мү мкін.

Лабораторлы мә ліметтер

Қ анның жалпы анализі. Айқ ындылығ ы тү рлі лейкоцитоз, кө бінесе лейкоциттердің саны 50 х 10⁹/л жоғ ары жә не 100 х 10⁹/л жә не 200 х 10⁹/л де дейін жету мү мкін. СЛЛ ең тә н белгі шеткі қ анда лимфоциттер санның кү рт жоғ арлауы.

Сонымен бірге СЛЛ тә н белгі Боткин-Гумпрехт жасушалардың -лимфоциттердің жартылай бұ зылғ ан ядролардың пайда болуы. Лейколиздің осы клеткалары артефакт болып табылады, шеткі қ анның жағ ындыны дайындау ү рдіс кезінде тү зіледі. Шеткі қ анда бірен-сараң пролимфоциттер жә не лимфобласттар болу мү мкін.

СЛЛ кезінде жиі тромбоцитопения кездеседі. Ол кө бінесе ауру ұ зақ болғ ан уақ ытта болады. Тромбоциттердің морфологиялық бұ зылыстар жоқ.

ЭТЖ жоғ арлайды.

Миелограмма. Стерналды сү йеккемікті пунктатта айқ ын лимфоиды инфильтрация. Лимфоциттер миелокариоциттердің жалпы санынан 30% кө п қ ұ райды.

Трепанобиоптатты зерттеу: ондай тә сіл сирек қ олданылады. '/, науқ астарда сү йек кемігінің лимфоидты инфильтрациясы болады, осындай белгі аурудың ерте кезең інде анық талады. Науқ астардың 10% нодулярлы лимфоидты инфильтрация.

Кө кбауыр пункциясы.Сирек жасалады. Клиникалық кө рінісінде спленомегалия жетекші орын алса. Цитограммада лимфоциттер жә не пролимфоциттер анық атлады.

Жалпы зә р анализі. Протеинурия, айқ ын емес микрогематурия.

Ультрадыбысты зерттеу бауыр, кө кбауыр, қ ұ рсақ қ уысында лимфатикалық тү йіндер. КТ жасалады.

Терминалді сатысы

Соң ғ ы (терминальді) сатысы науқ астың жалпы жағ дайының тез уақ ытта нашарлауы, жү деу, айқ ын интоксикация, тә беттің болмауы, дене температураның жоғ арлауы. Гипертермия тек қ ана СЛЛ кө рінісі емес тағ ы да ө кпе туберкулезбен немесе ауыр бактериалды пневмониямен ауыратынын кө рсетеді. Асқ ынулар дамиды терминалды сатыда. Оларғ а жайылмалы инфекция. Ол науқ астардың жиі ө лімнің себебі болады. СЛЛ ең ауыр белгісінің бірі бү йрек жеткіліксіздігі.

Кейбір науқ астарда бластты криз болады. Бірақ кө бінесе басқ а лимфопролифирациялық ауруларғ а ауысады.

Диспансерлік бақ ылау жә не дә рігерлік –ең бек экспертизасы

Жедел жә не созылмалы лейкобен науқ асты ауруханадан шығ арғ анда есепке гематолог жә не есептік дә рігер алады. Мү гедектілік тобын береді.емханада қ ан анализдер айына 1 рет, сү йек кемігінің пункциясы жарты жылда 1 рет, қ анның б/х зерттей жасайды қ ажеттілік туса, ішкі ағ залардың жағ дайын қ арайды. Физиоем, массаж, инсоляция, иммунды жү йеге ә сер ететін препараттарды қ абылдауғ а болмайды.