Анализ ситуации. Несмотря на то, что системы здравоохранения в Европейском регионе имеют различия в финансировании и организации

Несмотря на то, что системы здравоохранения в Европейском регионе имеют различия в финансировании и организации, перед ними стоят одинаковые задачи, связанные с выработкой комплексных подходов к снижению бремени хронических болезней и прекращению роста распространенности инфекционных заболеваний. Однако ресурсы у них ограничены, и это вызывает необходимость трудных компромиссов, что приобретает особую остроту во времена экономического спада. Ускоренный технический прогресс, старение населения, повышение информированности пользователей услуг и возрастающее число людей, переезжающих из одной страны в другую, привели к тому, что медико-санитарная помощь стала более комплексной. Для того чтобы система здравоохранения могла принять адекватные меры в ответ на эти меняющиеся тенденции, требуются инновационные решения, ориентированные на конечных пользователях (как здоровых, так и страдающих различными заболеваниями), систематически опирающиеся на прочную доказательную базу и максимально устойчивые к циклам экономического развития.

Для преодоления этих вызовов европейские системы здравоохранения осуществляют реформы и внедряют инновации. Важной вехой на этом пути стала Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения, состоявшаяся в Таллинне 25-27 июня 2008 г., которая продемонстрировала большое значение, придаваемое государствами-членами как улучшению показателей деятельности своих систем здравоохранения, так и подотчетности в этой области. Политическая приверженность этим целям была закреплена подписанием Таллиннской хартии (24) и ее последующим утверждением резолюцией Регионального комитета о стратегическом управлении/руководстве системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ (232). Большинство стран сохранили верность принципам солидарности даже в период экономического спада, другие страны продолжают двигаться в направлении всеобщего охвата медицинскими услугами. В ответ на долгосрочные тенденции старения и недавний экономический кризис на первый план в дискуссиях по вопросам государственной политики вышли соображения о том, как получить максимальную отдачу на потраченные средства. Это заставляет многие страны пересматривать и корректировать свои системы предоставления и закупок услуг, а также механизмы стратегического руководства.

Политика, планы и стратегии в области здравоохранения должны строиться на понимании потребностей населения в услугах здравоохранения и на ясном видении ответных действий, требуемых в сфере общественного здравоохранения и медико-санитарной помощи. Однако внедрению подхода, основанного на фактических данных и ориентированного на нужды людей, мешают слабые места в структуре и механизмах предоставления услуг в системах здравоохранения в Регионе.

Во многих странах не реализованы на практике современные концепции и подходы общественного здравоохранения. В них нет национальных стратегий развития служб общественного здравоохранения, законодательство в области охраны здоровья носит устаревший характер, а механизмы партнерства неэффективны. Особенно важными элементами общественного здравоохранения являются профилактика болезней, включая воздействие на социальные детерминанты, и укрепление здоровья, однако отсутствие инвестиций и порой непредвиденные последствия реформ приводят к слабости инфраструктуры и низкому качеству услуг.

Структура предоставления услуг (как на общественном, так и на индивидуальном уровне) часто отражает бремя болезней, которое было в прошлом, и исторически сложившуюся структуру инвестиций, что не способствует укоренению ориентированных на человека процессов оказания помощи людям с хроническими заболеваниями и стареющему населению в XXI веке. Например, во многих странах службы общественного здравоохранения по-прежнему уделяют основное внимание инфекционным заболеваниям и только теперь медленно начинают интегрировать в свою структуру подразделения и мероприятия по борьбе с неинфекционными заболеваниями. Медико-санитарная помощь, в которой главную роль играют узкие специалисты и которая ориентирована в основном на лечение в стационаре, упускает из вида важные потребности здравоохранения и социальной защиты и требует больших затрат, в отличие от систем, в которых больше внимания уделяется укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В первичном звене во многих странах по-прежнему не решен целый ряд проблем, таких как узкий спектр решаемых задач, слабое взаимодействие между сотрудниками и подразделениями, ограниченное признание его роли и места, слабые связи с более высокими уровнями помощи и недостаточное финансирование. Эти нерешенные проблемы часто являются следствием несбалансированных тенденций в финансировании здравоохранения и корпоративной конкуренции за сферы влияния, когда предпочтение отдается услугам неотложной лечебной помощи и высокотехнологичным средствам диагностики в ущерб первичной помощи, профилактике, укреплению здоровья, реабилитации и социальной поддержке.

Нередко отмечается неудовлетворительная координация действий различных структур и отсутствие интеграции процессов между службами общественного здравоохранения, медико-санитарной помощи и социальной поддержки при оказании всех видов услуг, включая услуги по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, реагированию на эпизоды обострения болезни, ведению помощи и реабилитации. Причин неудовлетворительной координации много: это слабость стратегического руководства системами здравоохранения и раздробленность организационных структур предоставления услуг, отсутствие финансовых стимулов и финансовой политики, которые способствовали бы эффективной координации помощи; это также различия в клинической практике врачей (как врачей общей практики, так и специалистов) и отсутствие научно обоснованных «маршрутов» ведения больных, обеспечивающих преемственность и непрерывность помощи, или если такие маршруты не соблюдаются.

Существуют различия в степени приверженности улучшению качества услуг как общественного здравоохранения, так и медико-санитарной помощи. Поэтому необходимо развивать культуру непрерывной учебы, устранять ненужную сложность административной структуры, добиваться главенства безопасности как одного из конструктивных элементов системы, внедрять необходимые стимулы для поддержки дальнейших улучшений, поощрять культуру количественных оценок и обратной связи и внедрять бригадные методы предоставления услуг. Эти элементы пока еще не вошли в повседневную практику работы медицинских учреждений в Регионе, и это приводит к тому, что помощь оказывается не на основании фактических данных и не ориентирована на интересы пациента.

В последние годы в структуру финансирования здравоохранения было внедрено много инноваций, чтобы укрепить соблюдение принципа всеобщего охвата услугами, но еще немало предстоит сделать для устранения в Регионе риска катастрофических медицинских расходов, ведущих к обнищанию, особенно среди людей с хроническими болезнями и уязвимых групп населения. Многие страны добились всеобщего охвата медико-санитарной помощью и обеспечивают разумные уровни финансовой защиты и доступа к медико-санитарной помощи для всего населения. Тем не менее, 19 млн жителей Региона вынуждены платить за оказываемые медицинские услуги за счет собственных средств, что ложится катастрофическим бременем на их домашний бюджет, а более 6 миллионов человек из-за этого оказались в нищете. Кроме того, многие люди, страдающие хроническими заболеваниями, сталкиваются с труднопреодолимыми барьерами, не позволяющими им получать высококачественную и непрерывную помощь. Охват государственными услугами помощи при хронических состояниях во многих странах далеко не всеобщий. Между странами имеются большие различия в условиях предоставления частичной компенсации расходов на медико-санитарные услуги и лекарства для лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Это приводит к тому, что люди поздно обращаются за медицинской помощью, что, в свою очередь, негативно влияет на исходы лечения, особенно у людей с низким уровнем доходов и находящихся в уязвимом положении, и в немалой степени обусловливает наблюдаемый в Регионе разрыв по показателям здоровья.

Внедрение подходов, в большей степени основанных на фактических данных и ориентированных на нужды людей, создает немалые проблемы кадрового обеспечения. Системам здравоохранения не хватает работников с необходимой квалификацией на конкретных рабочих местах, особенно медсестер и врачей общей практики. Условия совместной работы с другими секторами нередко плохо развиты, общие задачи не сформулированы, нет общего бюджета. Кадры медицинских работников распределены неравномерно - с высокой концентрацией в городах и дефицитом в сельской местности. Неудовлетворительные условия труда, отсутствие возможности иметь гибкий рабочий график (при общей феминизации медицинской профессии), нечуткое отношение руководства и недостаточное общественное признание - все это подрывает моральный дух медицинских работников. Обучение и профессиональная подготовка медицинских работников не успевают за новыми проблемами, встающими перед системой здравоохранения, что приводит к несоответствию между набором навыков и знаний у выпускников медицинских учебных заведений и потребностями пациентов и населения в целом, а также к преимущественной ориентации на стационарные услуги и узкотехнической направленности без более широкого понимания общего клинического контекста. Вследствие ограниченных возможностей карьерного роста, низких заработков и отсутствия стимулов не проявляется большого энтузиазма в отношении непрерывного образования. Во многих странах на качество и доступность помощи и на потенциал межсекторального сотрудничества большое негативное влияние оказывает миграция работников здравоохранения и переход работников из государственного сектора в частный.

Пока еще не во всех странах постоянно имеются в наличии высококачественные и доступные по цене лекарственные средства, даже лекарства от широко распространенных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, астма и диабет. Лекарственные средства крайне необходимы для предупреждения и лечения заболеваний, а лекарства низкого качества представляют угрозу для здоровья населения. На лекарственные препараты приходится также и значительная часть расходов на медико-санитарную помощь - от 10-20% в странах ЕС до 40% в странах восточной части Европейского региона. В ряде стран на востоке Региона сохраняется проблема обеспечения постоянного доступа к качественным, безопасным и доступным по стоимости лекарственным препаратам. Эта проблема обусловлена недостаточностью выделяемых средств, слабостью систем снабжения, нередко отсутствием регулирования поставок и высоким уровнем оплаты лекарств из кармана пациента. Показатели здоровья и финансовая защищенность граждан в значительной степени зависят от финансирования и регулирования поставок лекарственных средств. Важной задачей для всех стран является обеспечение контроля над внедрением новых и дорогостоящих медицинских технологий, в том числе лекарств, медицинских приборов и вмешательств. Этот процесс часто не подкрепляется фактическими данными о действенности и безопасности лекарственных препаратов и технологий и схем распределения рисков между регулирующими органами и фармацевтическими компаниями. Одной из самых эффективных мер сдерживания роста расходов в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов является внедрение стратегий замены патентованных лекарственных средств непатентованными.

Наконец, для стратегического руководства необходимы более широкие партнерства и союзы, с помощью которых можно переориентировать системы здравоохранения на подходы, основанные на фактических данных и ориентированные на пациента. Это может выражаться, среди прочего, в предоставлении поставщикам услуг более широких полномочий в принятии решений, совершенствовании услуг и подотчетности на основе высококачественной и широко распространяемой среди заинтересованных сторон информации, а также во взаимодействии с населением и сообществами при планировании подходов к оказанию помощи. Укрепление стратегического руководства на уровне политики, планирования, закупок и предоставления услуг в значительной мере способствует прогрессу в деле медико-санитарного обслуживания населения.