Физическая среда.

Для большинства европейских стран период 2005-2011 г. был отмечен отсутствием динамики или снижением индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) (242). Этот феномен связывают с более низкими показателями природоохранной деятельности и ростом бремени экологически обусловленных болезней.

В Европейском регионе ВОЗ такие болезни являются причиной каждого пятого случая смерти. Однако доля экологически обусловленного бремени нездоровья в значительной степени различается на территории Региона -в пределах от 14% до 54% (243).

Можно привести следующие примеры:

- Подверженность воздействию мелкодисперсных взвешенных частиц снижает ожидаемую продолжительность жизни человека в среднем почти на один год, главным образом вследствие повышенного риска сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний и рака легких (244).

- Биологическое загрязнение воздуха помещений вследствие сырости и наличия плесени, повышает риск респираторных заболеваний на 50% (245).

- Шум в окружающей среде вызывает утрату от 2 до 3 млн DALY вследствие роста заболеваемости ишемической болезнью сердца, когнитивных нарушений у детей, расстройств сна и субъективных нарушений (звон в ушах, общий дискомфорт) (246).

- Плохо спланированные и неудовлетворительно функционирующие транспортные системы являются прямой причиной роста дорожно-транспортного травматизма и смертности и косвенной причиной снижения уровней активного передвижения и усугубления социальной изоляции.

- В период между 2000 и 2010 гг. утроилось число случаев основных болезней водного происхождения, таких как криптоспоридиоз, кампилобактериоз, лямблиоз и легионеллез. По имеющимся оценкам, 1 млн детей дошкольного возраста и более 3 млн школьников в Европейском регионе поражены гельминтами. Это отражает необходимость в обеспечении элементарной гигиены, водоснабжения и санитарии в жилищах и других местах длительного нахождения детей (246).

- Распространенность классических заболеваний, связанных с водой и имеющих высокий эпидемический потенциал, таких как холера, брюшной тиф, шигеллез и инфекция, вызываемая энтерогеморрагической кишечной палочкой, в Европейском регионе снижается, однако 4 млн городских жителей и 14, 8 млн человек, проживающих в сельской местности, все еще пользуются неулучшенными источниками водоснабжения; 34, 6 млн человек не имеют доступа к улучшенным средствам санитарии. Около 10% сельского населения пользуются маломасштабными системами водоснабжения, такими как индивидуальные колодцы, эксплуатация которых часто плохо регулируется и которые не защищены от заражения (248).

- Граждане с низким уровнем доходов подвергаются неблагоприятным воздействиям окружающей среды в среднем в пять раз чаще, чем их более обеспеченные соотечественники (249).

Для улучшения здоровья и повышения уровня благополучия необходимо прилагать больше усилий к снижению подверженности неблагоприятным воздействиям, рисков и негативных последствий таких воздействий, одновременно повышая уровень социальной справедливости и укрепляя руководство здравоохранением. За счет сокращения опасных воздействий, связанных с загрязнением воздуха, воды и пищевых продуктов, химическим и шумовым загрязнением, достижения всеобщего доступа к безопасной воде и адекватной санитарии, гарантированного качества питьевой воды и соблюдения основных правил гигиены в Европейском регионе можно предупредить более одной пятой суммарного бремени болезней и значительную долю смертности в детском возрасте.

Однако решения проблемы индивидуальной подверженности воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды недостаточно. На самом деле, для того, чтобы добиться сокращения тяжелейшего бремени хронических болезней в современном обществе, требуется экологический подход к охране здоровья населения, учитывающий сложные взаимодействия между биологическими, поведенческими, экологическими и социальными факторами и предусматривающий такие решения в сфере общественного здравоохранения, которые согласуются с достижением глобальной экономической и социальной устойчивости (250, 251).

Прогрессу в снижении экологических рисков для здоровья мешают социально-экономические несправедливости и наблюдаемый в настоящее время глобальный экономический спад. Независимо от уровня благосостояния страны, люди с низкими доходами подвергаются гораздо большему риску, связанному с нездоровой окружающей средой, чем их более обеспеченные сограждане. Важную роль в уровнях подверженности воздействию экологических факторов и тяжести последствий для здоровья отдельных людей и групп населения играют социальные детерминанты. Например, высокие или растущие уровни бедности ослабляют защитные функции сектора водоснабжения и санитарии в национальных системах здравоохранения. Малообеспеченные семьи обычно проживают в худших санитарных условиях, в менее безопасных районах, ближе к источникам промышленных выбросов и других видов химического и иного загрязнения, в некачественных жилищах, имеют меньше доступа к зонам и объектам, способствующим здоровому образу жизни (249).

Под постоянными неблагоприятными воздействиями находится качество воды, и его защита очень важна для питьевого водоснабжения, производства продовольствия и использования воды в рекреационных целях. В странах ЕС, где в основу законодательных требований положено Руководство ВОЗ по обеспечению качества питьевой воды, часто наблюдается несоответствие качества воды по энтерококкам, мышьяку, свинцу, никелю, нитратам и другим загрязняющим агентам. В восточной части Европейского региона степень несоблюдения нормативов выше, и в системах питьевого водоснабжения присутствует больше патогенных микроорганизмов. Дополнительных неблагоприятных воздействий можно ожидать от изменения климата, роста численности населения, потребностей промышленности и дефицита воды в жилом секторе: по прогнозам, суммарный водозабор в период с 2000 по 2030 гг. в ЕС сократится более чем на 10% и это вызовет водный стресс в Центральной и Южной Европе и Центральной Азии (252).

В связи с резко возросшими в последнее время масштабами приготовления пищи вне домашних условий растущую проблему общественного здравоохранения представляют болезни пищевого происхождения. Обеспечение безопасности по всей усложняющейся пищевой цепи требует сотрудничества между сектором здравоохранения, сельским хозяйством, предприятиями по перевозке пищевых продуктов и предприятиями общественного питания, а также пищевой промышленностью. Безопасность пищевых продуктов и продовольственная безопасность во многом зависят от доступности безопасной воды, политики в отношении землепользования и наличия современных технических средств для улучшения производства, хранения, транспортировки и приготовления пищи.

Глобальные изменения в окружающей среде, такие как истощение озонового слоя, изменение климата, утрата биоразнообразия, рост числа природных бедствий и экстремальных погодных явлений, быстрое внедрение новых материалов и технологий, могут вызвать новые проблемы здравоохранения, усугубить уже имеющиеся и подчеркнуть слабость современных систем здравоохранения. В Европейском регионе уже ощущаются некоторые эффекты изменения климата: гибель 70 тысяч человек в период сильной жары в 2003 г. послужила предупреждением о том, что может произойти, если не будет принято никаких мер. По прогнозам, риск для здоровья в результате изменения климата еще более возрастет в будущем: речь идет о таких негативных проявлениях, как учащение периодов аномальной жары, засух, наводнений и пожаров; повышение уровня моря, что будет иметь серьезные последствия для прибрежных районов; таяние слоя вечной мерзлоты в северных районах, что поставит под угрозу их инфраструктуру и обитаемость; деградация традиционных экологических и социальных детерминант здоровья (таких как качество воздуха, качество и количество воды и пищи). Также прогнозируются изменения в географическом распределении инфекционных болезней с возможными локальными вспышками новых или вновь возникающих инфекционных болезней (таких как лихорадка денге) (253). Многие последствия изменения климата могут ощущаться далеко за пределами тех мест, где они первоначально возникают. Они также могут порождать конфликты и борьбу за ресурсы и служить причиной миграции населения. Масштабы экономического ущерба огромны и оцениваются в пределах от 5% до 10% ВВП (254).

Хотя вмешательства в области окружающей среды и охраны здоровья осуществляются с участием широкого круга действующих субъектов, различные типы воздействия окружающей среды (например, через воздух, воду, почву, шум, ионизирующее и неионизирующее излучение) должны рассматриваться как комплексные детерминанты здоровья и благополучия на всех этапах жизни человека и в любой среде пребывания. Такие секторы, как транспорт, управление водными ресурсами, санитария, энергетика, сельское хозяйство и другие, играют здесь более значительную роль и больше влияют на здоровье, чем отдельно взятый сектор здравоохранения, причем межсекторальные стратегии дают эффект на всех уровнях - от местного до международного. Сектору здравоохранения принадлежит особая роль в стимулировании вмешательств других секторов в области общественного здравоохранения, выявлении рисков для здоровья и детерминант здоровья и проведении мониторинга и оценки эффективности стратегий и вмешательств.

Страны Европейского региона 20 лет назад начали Европейский процесс «Окружающая среда и здоровье». Это пример уникального механизма стратегического руководства, действующего через серию министерских конференций, в которых на равных условиях участвуют министерства, отвечающие за вопросы здравоохранения и окружающей среды. Он усиливает связи и синергию с целым рядом многосторонних природоохранных соглашений, а также укрепляет партнерство с другими межправительственными органами, такими как Европейская экономическая комиссия Организации Объединенных Наций, Программа Организации Объединенных Наций по окружающей среде и Европейская комиссия, а также с организациями гражданского общества (255).

Большое значение для более тесного увязывания вопросов охраны здоровья и устойчивого развития будет иметь реализация принятого на Пятой министерской конференции по окружающей среде и охране здоровья, состоявшейся в 2010 г. в Парме (Италия), «Заявления о приверженности активным действиям» (256). Пармская конференция поставила, в частности, следующие приоритетные задачи в области охраны окружающей среды и здоровья, предусматривающие достижение всеми европейскими государствами-членами к 2020 году определенных целевых показателей:

- защита здоровья населения путем улучшения доступа к безопасному водоснабжению и санитарным удобствам;

- борьба с ожирением и травматизмом путем обеспечения безопасной окружающей среды, адекватного уровня физической активности и здорового питания;

- профилактика заболеваний органов дыхания путем улучшения качества воздуха внутри и вне помещений;

- профилактика заболеваний, связанных с небезопасной химической, биологической и физической окружающей средой.

Кроме того, в «Заявлении о приверженности активным действиям» содержится призыв:

- учитывать интересы здравоохранения при реализации любых мер, программ и стратегий смягчения и адаптации к изменению климата;

- укреплять системы и службы здравоохранения, социальной защиты и охраны окружающей среды в целях повышения их способности эффективно противодействовать негативным последствиям изменения климата;

- развивать и укреплять системы раннего предупреждения и обеспечения готовности к экстремальным погодным явлениям и к борьбе со вспышками болезней;

- разрабатывать и осуществлять программы просвещения и информирования населения;

- повышать вклад сектора здравоохранения в снижение выбросов парниковых газов и

- содействовать научным исследованиям и разработкам.

В борьбе с болезнями, связанными с водой и пищевыми продуктами, большое значение имеет основная деятельность ВОЗ, особенно по укреплению национальных систем здравоохранения с целью улучшения служб эпиднадзора, оповещения и принятия ответных мер, равно как и ее деятельность по борьбе с болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин, и с т.н. забытыми болезнями. Значительных улучшений в показателях здоровья можно добиться, если более строго соблюдать рекомендации ВОЗ в отношении болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, таких как вирусный гепатит А.

Одной из центральных функций сектора здравоохранения является оценка экологических детерминант здоровья и стратегий различных секторов сточки зрения их воздействия на здоровье. Она предполагает выявление рисков, понимание того, какое отношение они имеют к здоровью человека, и выработку эффективных и рациональных мер по противодействию рискам. Оценка воздействия на здоровье важна для разработки и внедрения экологических нормативов и снижения или устранения рисков и неблагоприятных воздействий окружающей среды.

Предпринимаемые в рамках первичной профилактики болезней меры по улучшению городского планирования, созданию возможностей для повышения уровня физической активности, повышению мобильности стареющего населения или людей с ограниченными возможностями способствуют улучшению здоровья и благополучия населения. Повышение безопасности на рабочем месте и на объектах общественного пользования и улучшение жилищных условий снижает травматизм и подверженность воздействию экологических факторов риска для здоровья, таких как жара и холод, химические вещества и шум. Комплексные системные подходы к организации дорожного движения, которые приводят к повышению безопасности среды на дороге, транспортных средств и поведения водителей и направлены на сокращение ведущих факторов риска дорожно-транспортного травматизма (таких как превышение скорости движения, управление транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения и недостаточное использование защитных приспособлений), значительно повышают безопасность дорог для водителей и пешеходов, тем самым существенно сокращая число случаев смерти и травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий. Налогово-бюджетные меры, такие как ценообразование на услуги водоснабжения и санитарии, налогообложение выбросов загрязняющих веществ (включая парниковые газы) и материальное стимулирование переориентации моделей потребления, способствуют применению экологически чистых технологий, более рациональному использованию природных ресурсов и сохранению биоразнообразия. Эти меры необходимы не только для улучшения здоровья живущих сегодня, но и для защиты будущих поколений.

Эффективным механизмом руководства стратегическими действиями по решению проблем гигиены окружающей среды на протяжении последних десятилетий стало сочетание добровольно предпринимаемых мер и многосторонних соглашений и конвенций, имеющих обязательную юридическую силу. Например, Протокол по проблемам воды и здоровья к Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и международных озер 1992 г. обязал страны Европейского региона установить целевые ориентиры и предоставлять отчетность о прогрессе в таких областях, как доступ к воде и санитарии, снижение распространенности болезней, связанных с водой, и охрана водных ресурсов (257). Большое влияние на развитие мер охраны здоровья оказала Барселонская конвенция по защите морской среды и прибрежных районов Средиземноморья: в ней содержался призыв к обеспечению безопасной очистки сточных вод и их повторного использования для ирригации (как один из путей адаптации к изменению климата).

К числу других заметных примеров сотрудничества между ВОЗ и другими учреждениями системы Организации Объединенных Наций в деле реализации многосторонних соглашений в области охраны окружающей среды относятся вклад Рекомендаций ВОЗ по качеству воздуха в выполнение положений Конвенции о трансграничном загрязнении воздуха на большие расстояния и сотрудничество между ВОЗ и Европейской экономической комиссией ООН в выполнении Общеевропейской программы по транспорту, окружающей среде и охране здоровья (ОПТОСОЗ) - единственной в своем роде платформы, объединяющей министерства, отвечающие за транспорт, окружающую среду и охрану здоровья, в целях достижения здоровых и устойчивых транспортных моделей. Европейское региональное бюро ВОЗ также вносит свой вклад в разработку и принятие глобальных конвенций, например проводя анализ влияний на здоровье и продвигая интересы здоровья в Рио-де-Жанейрских конвенциях (в частности, в конвенциях об изменении климата и о биоразнообразии).

Европейское региональное бюро ВОЗ выполняет важные функции по предоставлению консультаций и обеспечению поддержки другим учреждениям системы ООН, например ЮНИСЕФ - в рамках Совместной программы мониторинга водоснабжения и санитарии, которая осуществляется с целью контроля за прогрессом в достижении Цели развития тысячелетия 7 ⁹, межучрежденческому механизму «ООН - водные ресурсы» - в проведении Глобальной ежегодной оценки санитарии и питьевой воды, а также Европейской экономической комиссии - в обеспечении социальной справедливости в доступе к безопасной воде и улучшенным средствам санитарии.

⁹ К 2015 г. сократить вдвое долю населения, не имеющего постоянного доступа к безопасной питьевой воде и основным санитарно-техническим средствам.

Хорошо функционирующая система стратегического руководства в области окружающей среды и охраны здоровья на уровне Европейского региона ВОЗ играет важную роль в объединении усилий заинтересованных сторон из многих различных секторов и стимулировании согласованных действий, направленных на снижение экологического бремени болезней. В будущем, вероятно, особенно важным фактором в стратегическом руководстве в сфере окружающей среды и охраны здоровья станет деятельность организаций гражданского общества. Во многих местах озабоченность вопросами окружающей среды и охраны здоровья на политическом уровне стала запоздалой реакцией на требования гражданского общества.

Точно так же, как качество окружающей среды и характер развития являются важными детерминантами здоровья, так и здоровье является важным стимулом для других аспектов развития. Здоровье человека зависит от способности общества так управлять связью между деятельностью человека и окружающей средой, чтобы обеспечить охрану и укрепление здоровья, при этом, не ставя под угрозу целостность природных систем, от которых зависит окружающая среда.