Общественная среда: социальные детерминанты и ресурсы здоровья.

Повышение устойчивости к внешним негативным воздействиям рассматривается как ключевой фактор в защите и укреплении здоровья, как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Здоровье любого человека тесно связано со здоровьем сообщества. Местные общины играют ключевую роль в осуществлении мер по укреплению здоровья и профилактике болезней, а также в обеспечении полноценного включения людей, страдающих хроническими заболеваниями, и людей с ограниченными возможностями в жизнь общества. Эта роль формируется под влиянием комплексных взаимоотношений между различными факторами природной, искусственной и социальной среды. Стратегические меры, направленные на оздоровление средовых условий помогают сообществам и их членам активно пользоваться своими правами и возможностями в интересах поддержания здоровья.

В условиях быстро меняющейся окружающей среды главным в поддержании здоровья является постоянное сосредоточение всех усилий на улучшении условий жизни и труда. На макроуровне социально-экономическая политика должна создавать такие условия внешней среды, при которых люди во все периоды своей жизни имели бы больше возможностей полностью реализовать свой потенциал здоровья. На микроуровне весьма действенными могут быть меры, инициируемые в конкретных социальных условиях, в которых люди живут, общаются, работают и отдыхают - дома, в школе, на работе, в местах проведения досуга, в домах престарелых. Множество примеров того, как вырабатывать устойчивость, особенно путем привлечения местного населения и формирования коллективной ответственности за вопросы здоровья, дает движение ВОЗ «Здоровые города и сообщества». Аналогичный опыт демонстрируют и другие сети по различным типам средовых условий, такие как сети школ и рабочих мест, содействующих укреплению здоровья. Важными точками первого контакта являются службы медицинской и социальной помощи, особенно службы первичной медико-санитарной помощи, непосредственно работающие с семьями на дому, с работниками на предприятиях и с группами людей в местных сообществах в течение всей их жизни и особенно в критические периоды (235, 272).

Возможности людей зависят от их собственной инициативы: путем наращивания властных полномочий и использования собственных ресурсов, с помощью внешних структур и благоприятных жизненных обстоятельств. Местные сообщества могут поддерживать отдельных граждан и пациентов, создавая социальные сети и мобилизуя социальную поддержку, что в совокупности укрепляет сплоченность людей и может поддерживать их в трудные периоды жизни и в периоды болезни и уязвимости. Сообщества должны обеспечивать отдельным лицам, группам людей и жителям микрорайонов структуры, ресурсы и возможности для того, чтобы они могли объединяться в сети, становиться более организованными и укреплять потенциал вместе с другими действующими субъектами, вырабатывать навыки лидерства и брать на себя ответственность за свое здоровье и за свою жизнь. В последние годы были разработаны инструменты и накоплен практический опыт в данной области. Ряд примеров приведен в литературе по проблемам ресурсов здоровья и наращивания «прочности» сообществ (273, 274). Цель этих инноваций - помогать гражданам и сообществам выявлять доступные ресурсы для надежного решения местных задач и обеспечивать более эффективное использование внешней поддержки со стороны социальных служб и др.

Так, например, недавно созданный в Шотландии Альянс ресурсов (Assets Alliance) служит платформой для обмена ресурсами и помощи правительству Шотландии и национальным агентствам в разработке политики (275).

Полезное значение для здоровья и социальной справедливости имеет наличие адекватной системы социальной защиты. Расходы государства на социальные нужды оказывают существенное влияние на уровень бедности, который, в свою очередь, ассоциируется с более высокой смертностью, особенно среди женщин и детей и в первую очередь - среди женщин с низким уровнем образования. Социальная защита влияет и на здоровье взрослых, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов.

Принцип общегосударственной ответственности за охрану здоровья требует, чтобы при использовании мер нормативно-правового регулирования самым серьезным образом учитывалось, какие последствия они будут иметь для здоровья (47). Сохраняющиеся и зачастую нарастающие социально детерминированные проявления несправедливости в отношении здоровья требуют принятия комплексных мер и системного подхода (276, 277). Необходимы твердая политическая приверженность, эффективные системы здравоохранения, показывающие высокие результаты своей деятельности, и согласованность всех направлений государственной политики, а также безупречно функционирующие институты, способные влиять на формирование политики в секторе здравоохранения и в других стратегически важных секторах. Обеспечение систематической целенаправленности государственных стратегий и частных инициатив и рациональная организация финансовых, кадровых и экологических ресурсов позволят мобилизовать усилия на улучшение здоровья и благополучия и добиться справедливого распределения соответствующих показателей в обществе (49, 51, 278).

Важнейшей целью политики должно быть поддержание уровня жизни, необходимого для того, чтобы быть здоровым. Фактические данные показывают, что расходы на социальные нужды больше в тех странах, где политика социальной защиты носит более всеохватывающий характер и где выше доля работающего населения. Для обеспечения эффективной социальной защиты рекомендуются следующие конкретные меры:

обеспечение доступа женщин и детей к доходу, необходимому для здоровой жизни;

выделение достаточных средств на социальные нужды, особенно для поддержки женщин с низким уровнем образования;

всеобщий доступ нуждающихся к эффективным услугам систем социальной защиты в странах с низким и средним уровнем доходов;

проведение программ активизации рынка труда, параллельно с мерами надежной социальной защиты, в целях содействия трудоустройству.

Для того чтобы воздействовать на социальные детерминанты здоровья и добиваться устранения социальных несправедливостей в отношении здоровья, нужно идти дальше, не останавливаясь на применении традиционной модели оказания медико-санитарной и социальной помощи. В дополнение к государственным мерам государствам для устранения тех или иных недостатков необходимо также направлять усилия на рациональное использование всех внутренних ресурсов и средств поддержки, которыми могут располагать местные сообщества и которые могут усилить и дополнить помощь, предлагаемую государственным сектором (27). Многие программы, задуманные с намерениями укрепить здоровье и сократить обусловленную социальными причинами несправедливость в отношении здоровья, оканчиваются неудачей только потому, что они не строятся на таком общесистемном подходе.

Поскольку ресурсы здоровья связаны с социальными детерминантами, подходы, предполагающие учет и использование ресурсов здоровья, способны преодолеть некоторые из имеющихся препятствий на пути к максимальному улучшению здоровья, повышению уровня благополучия и сокращению несправедливостей в отношении здоровья. Такие подходы тесно связаны с моделями укрепления здоровья и вмешательств. В них придается особое значение укреплению защитных и благоприятствующих факторов для здоровья отдельных людей и сообществ: для этого выявляются навыки и умения, сильные стороны, потенциал и знания отдельных людей и социальный капитал сообществ. В таких моделях акцент делается на выявление имеющихся ресурсов, которые позволят защищать, сохранять и укреплять здоровье граждан и сообществ. Целью здесь является максимально эффективное использование этих ресурсов для того, чтобы обеспечить надежное решение местных проблем, относящихся к здоровью людей, и дать возможность более эффективного использования любой поддержки извне (например, услуг по укреплению здоровья и повышению благополучия) (279-281).

Большое значение имеют усилия, направленные на снижение уязвимости и ослабление процессов социального отторжения. Для того, чтобы дать возможность обществу направить деятельность органов государственного управления и других ведомств на обеспечение здоровья и благополучия как коллективных целей общества, требуется более разумное управление. Для этого нужны новые структуры стратегического руководства и лидерства. Вместо того, чтобы создавать потенциал за счет поддержки извне, необходимо строить такие социальные, политические и экономические системы, которые расширяют права и возможности всех членов общества, раскрепощают потенциал, имеющийся внутри организаций, профессиональных групп, местных сообществ, семей и малозащищенных групп населения. Для того, чтобы добиться такого расширения прав и возможностей, требуются самые разнообразные виды знаний и фактических данных, построенных на опыте и мнениях людей, входящих в соответствующие группы и сообщества.

Эти подходы помогают перевести такие концепции и принципы в плоскость действий на местном уровне. При этом цель состоит в том, чтобы направить государственные инвестиции в местные общины, разумно используя их сильные стороны и ресурсы, чтобы пробудить энтузиазм, повысить устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и высвободить имеющийся потенциал (282). Таким образом, основанные на учете и использовании ресурсов здоровья подходы являются неотъемлемой частью укрепления здоровья и должны стать такой же неотъемлемой частью стратегий улучшения здоровья и снижения социальных несправедливостей в отношении здоровья (283, 284).

Если местные сообщества, семьи и отдельные граждане будут лучше информированы о существующих возможностях для осуществления изменений и получения поддержки, а также о том, что каждый человек может помочь в устранении препятствий на пути к лучшей и более здоровой жизни, это может дать больше свободы людям с нарушениями здоровья, особенно с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями, и позволит им вносить значимый вклад в жизнь местного сообщества. Основная задача - определить и усилить роли различных заинтересованных сторон и обеспечить надежное отслеживание хода работы и подотчетность. Можно отметить следующие необходимые действия:

привлечение объединений пациентов и членов их семей, осуществляющих уход, а также профильных НПО к оказанию помощи пациентам и предоставление им поддержки за счет государственных средств;

обеспечение поддержки на уровне местных сообществ, дающей людям возможность жить максимально самостоятельной жизнью;

содействие созданию благоприятных условий для самостоятельного ведения болезни по месту работы больного;

укрепление механизмов социальной поддержки по месту жительства, поощряющих вовлечение людей с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями в жизнь общества;

инициирование и финансирование программ противодействия стигматизации с целью изменения негативного отношения к людям с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями.

Перспективным и действенным подходом, обеспечивающим динамическое взаимодействие между индивидуумами и средой, в которой они живут и трудятся, является повышение медико-санитарной грамотности. Речь при этом идет об обучении и выработке умений по различным аспектам здоровья, включая навыки ориентирования среди комплексных социальных и медико-санитарных систем при решении вопросов, связанных со здоровьем. Работа по повышению медико-санитарной грамотности населения требует внимания ко всем периодам жизни человека, учета культуральных и контекстуальных факторов и проводится как на индивидуальном уровне, так и в организациях.

Неформальные помощники по уходу несут на своих плечах наибольшую нагрузку по оказанию помощи. Оказание помощи им самим в выполнении этой работы, обучение, а также защита их благополучия позволяет добиться положительных результатов для здоровья самих неформальных помощников по уходу и тех, кто находится на их попечении. Основными мерами в этой связи являются: официальное признание труда неформальных помощников по уходу, предоставление им финансовой поддержки и пособий по социальному обеспечению; вовлечение неформальных помощников по уходу в процессы принятия решений по вопросам политики и услуг здравоохранения; организация посещений специалистами на дому и обеспечение регулярного общения между профессиональными и неформальными помощниками по уходу (включая оценку состояния здоровья неформальных помощников по уходу и безопасности их труда и применения технических вспомогательных средств); использование опыта работы неформальных помощников по уходу со своими подопечными в подготовке профессиональных патронажных работников; осуществление мер по охране психического здоровья неформальных помощников по уходу - например, предоставление возможности работать по гибкому графику и неполный рабочий день, создание программ взаимной поддержки и самопомощи, обучение и предоставление инструментов для оценки потребностей самих помощников в услугах охраны психического здоровья.