Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза

Инфаркт миокарда – ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза. Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST

Диагностика:

основной симптом – остро развивающийся приступ загрудинной или атипичной (рука, спина, эпигастральная область)локализации выраженной боли, длящейся более 10-15 мин и не купирующейся нитроглицерином.

Характерно также чувство страха, бледность, повышенное потоотделение;

атипичные варианты инфаркта миокарда:

· астматический (сердечная астма, отёк лёгких);

· абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота);

· аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);

· цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика);

· малосимптомный (неопределённые ощущения в грудной клетке).

ЭКГ изменения при инфаркте миокарда (см. «Расшифровка ЭКГ»):

o появление нового патологического зубца Q (более 0, 03 с);

o дугообразный подъём сегмента ST более 1 мм с последующим снижением до изолинии, отрицательный зубец T;

o новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм.

Тактика:

· провести успокоительную беседу, создать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;

· дать нитроглицерин в таблетках по 0, 5-1 мг сублингвально; повторить через 5 мин при отсутствии эффекта, или аэрозоль 0, 4-0, 8 мг, или спрей 1-2 дозы;

· ввести в/в дробно 0, 005% раствор фентанила 1-2 мл, либо 1% раствор морфина 1-2 мл, либо 2% раствор промедола 1 мл с 0, 25% раствором дроперидола 2 мл (НЛА) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· для устранения остаточных болей ввести ненаркотические анальгетики (баралгин);

· ввести в/ струйно гепарин 5 000 ЕД (60 ЕД/кг массы тела), затем капельно 1000 ЕД/час (до 10-15 000 ЕД) для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве ДПК, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);

· дать внутрь ацетилсалициловую кислоту 0, 25 г (предварительно разжевать);

· ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; тромболитическая терапия проводится, если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин;

· при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт.ст. показано введение мезатона, допамина, норадреналина, реополиглюкина, доводя САД до 100 мм рт.ст. (см. «Кардиогенный шок»);

· при высоком АД ввести в/в клофелин 1 мл;

· провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом со скоростью 3-5 л/мин;

· необходима немедленная транспортировка пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.

Осложнения:

§ острые нарушения сердечного ритма и проводимости (фибрилляция желудочков);

§ артериальная гипотензия (в т.ч. медикаментозная);

§ острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок);

§ аритмии, аллергия, нарушения дыхания;

§ разрыв миокарда, тампонада сердца.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

Источники ТЭЛА:

· тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90%);

· тромбы из правых отделов сердца (10%).

Предрасполагающие факторы:

§ иммобилизация ноги в течение 12 недель или её паралич;

§ постельный режим более 3 дней;

§ перенесённые операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

§ злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

§ мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

§ сепсис, нефротический синдром;

§ приём диуретиков, пероральных контрацептивов.

Диагностика:

основные признаки:

o сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

o внезапно появившаяся одышка и учащённое дыхание (самый важный признак);

o внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание шейных вен;

o тахикардия, снижение АД;

o кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта лёгкого);

o потеря сознания, судороги, гемиплегия (встречается нечасто);

o ограничение подвижности грудной клетки.

Вопросы к пациенту:

· есть ли одышка, когда и как (внезапно) она возникла;

· есть ли боль в грудной клетке, опишите её;

· есть ли кровохаркание, обмороки, тромбозы глубоких вен ног.

Что определить и обследовать:

§ оценить общее состояние, сознание, дыхание (тахипноэ более 20 в минуту);

§ измерить температуру тела (повышается позже);

§ определить пульс (тахикардия), АД (гипотония);

§ оценить положение пациента: чаще горизонтальное, без стремления сесть;

§ провести визуальный осмотр: цианоз, набухание и пульсация шейных вен;

§ исследовать сердце: расширение границ вправо, акцент 2-го тона на лёгочной артерии, ритм галопа;

§ провести аускультацию лёгких: ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

§ осмотреть нижние конечности для выявления признаков флеботромбоза;

§ снять ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80%); в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

· уложить с приподнятым головным концом, обеспечить венозный доступ (катетеризация);

· провести анальгезию 1% раствором морфина 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в и далее по 5-10 мл каждые 5-15 минут до полного устранения боли;

· при брадикардии ввести в/в 0, 1% раствор атропина 0, 5 мл;

· провести оксигенотерапию через носовой катетер;

· ввести в/в болюсно гепарин 5 000-10000 ЕД, тромболитики (стрептокиназа – 250 000 ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы в/в болюсно в течение 30 минут);

· при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин 200-400 мг в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 2-3 мкг/кг/мин до получения нужного результата;

· при бронхоспазме, ОДН ввести в/в медленно 2, 4% раствор эуфиллина 5 мл на 5% растворе глюкозы, 0, 1% раствор атропина 0, 5-1 мл в/в;

· ввести в/в капельно по показаниям амиодарон 300 мг и 0, 025% раствор дигоксина 0, 5-0, 75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы;

· транспортировать пациента лёжа на носилках с возвышенным головным концом в отделение торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП;

· проводить контроль пульса, АД, дыхания; быть готовым к СЛР.