Гипертонический криз

Гипертонический криз – внезапное и резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

Диагностика:

церебральные (мозговые) симптомы:

· головная боль, головокружение, шум в ушах;

· тошнота, рвота, потеря памяти;

· расстройства речи (афазия), зрения («мушки», пелена, диплопия), слуха;

· парестезии, нарушение координации движений, преходящие гемипарезы;

· возбуждение или заторможенность.

кардиальные симптомы:

· боли в сердце;

· аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

· симптомы сердечной астмы (отёка лёгкого) при осложнениях;

· ЭКГ: подъём или депрессия зубца ST, зубец T – остроконечный двухфазный или отрицательный, аритмии;

гипертонический криз I типа –это нейровегетативная форма криза, характеризующаяся:

· быстрым развитием;

· возбужденным состоянием, дрожью, сердцебиением;

· красным лицом;

гипертонический криз II типа – это водно-солевая форма криза (с отёчным синдромом), для которой харктерно:

· медленное развитие;

· вялость, сонливость, бледное лицо;

· головная боль, тошнота, рвота.

Вопросы к пациенту:

ü каковы привычные и максимальные цифры АД;

ü чем проявляется повышение АД обычно и в настоящее время;

ü получает ли гипотензивную терапию, пытался ли купировать криз и чем.

Что определить и обследовать:

o оценить сознание (возбуждение, оглушённость), дыхание (тахипноэ);

o оценить положение пациента (лежит, сидит, ортопноэ);

o оценить цвет кожных покровов (гиперемия, бледность, цианоз) и влажность;

o определить наличие периферических отёков;

o определить пульс (правильный, неправильный), ЧСС (тахикардия, брадикардия);

o измерить АД на обеих руках (в норме разница сравнения АД составляет менее 15 мм рт.ст.);

o провести перкуссию и аускультацию сердца;

o провести аускультацию аорты и лёгких;

o сделать ЭКГ в 12 отведениях (оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда).

Тактика:

· при неосложнённых кризах следует снижать постепенно на 15-25% от исходного уровня, применяя пероральные гипотензивные ЛС (один препарат) с наблюдением за эффективностью терапии в течение 15-30 минут;

· При гипертоническом кризе I типа:

Ø провести успокоительную беседу, уложить пациента с приподнятым изголовьем;

Ø обеспечить венозный доступ;

Ø для снятия эмоционального напряжения ввести транквилизаторы: 0, 5% раствор диазепама 2 мл в/в или в/м;

Ø если криз возник на фоне стресса, ввести в/в 0, 25% раствор дроперидола 2-4 мл;

Ø ввести в/м или в/в медленно 0, 1% раствор клонидина (клофелина) 1-2 мл в/м или в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида (противопоказан при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах);

Ø ввести в/в 1% раствор бендазола (дибазола) 3-5 мл при необходимости;

Ø при выраженной тахикардии показан 0, 1% раствор пропранолола (анаприлина, обзидана) 1-5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в или сублингвально – 20-60 мг;

Ø диуретики не вводить, так как пациенты часто находятся в состоянии гиповолемии;

· при гипертоническом кризе II типа:

Ø дать нифедипин сублингвально 10-20 мг; эффект наступает через 5-20 минут, или каптоприл (капотен) 12, 5-25 мг под язык;

Ø можно ввести в/в (в/м) 0, 01% раствор клонидина (клофелина) 1 мл или дать под язык 0, 15 мг;

Ø ввести в/в медленно 1% раствор фуросемида (лазикса) 4-10 мл или внутрь 40-80 мг;

Ø ввести в/в 20% раствор магния сульфата 5-20 мл по показаниям (судороги).

АД при кризе следует снижать постепенно в течение 20-30 минут до привычного или более высокого уровня; лучше использовать в/в капельный путь введения препаратов, которым легче управлять.

· Особенности купирования криза при осложнениях:

Ø при острой левожелудочковой недостаточности назначают нитроглицерин 0, 4-0, 5 мг сублингвально и затем в/в капельно 100 мкг/мин в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1% раствор фуросемида 4-10 мл в/в, оксигенотерапию;

Ø при геморрагическом инсульте следует снижать АД на 10-15% от исходного уровня под постоянным контролем состояния папциента;

Ø при расслоении аорты ввести 0, 1% раствор пропранолола 2-5 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно или глицерил тринитрат 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, начиная с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД; снижать АД следует достаточно быстро – на 25% от исходного в течение 5-10 минут;

Ø при острой гипертонической энцефалопатии (общемозговая симптоматика): 0, 01% раствор клонидина 1 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в до снижения АД до уровня 150/100 мм рт.ст.; преднизолон 90-120 мг (дексаметазон 12-16 мг) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; 0, 5% раствор диазепама 2-4 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (в/м) и 20% раствор натрия оксибутирата 50-70 мг/кг массы тела в 5% растворе глюкозы в/в медленно для купирования возбуждения и судорог; 0, 5% раствор метоклопромида 2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида в/в или в/м в случае повторной рвоты; 5% раствор пиридоксина 2 мл в/в.

Показаниями к госпитализации являются не купирующийся на этапе СНМП неосложнённый криз и осложнённые гипертоничесике кризы.

Транспортировать пациента следует после возможной стабилизации состояния в кардиологический (кардиореанимационный) стационар в положении лёжа с возвышенным головным концом носилок. При осложнённых кризах – транспортировать в соответствующий профильный стационар (неврологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии, кардиохирургический, с отделением гемодиализа).

Осложнения:

§ геморрагический инсульт (при кризе I типа);

§ ишемический инсульт (при кризе II типа);

§ острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга;

§ стенокардия, инфаркт миокарда;

§ острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких (сердечная астма);

§ острое расслоение и разрыв аневризмы аорты;

§ острая почечная недостаточность;

§ страя ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.