Зертханалық маркёрлер: зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Зә рдің салыстырмалы тығ ыздығ ының тө мендеуі бү йректің (ө зекшелердің) қ оюландыру қ ызметін кө рсетеді. Бұ л ә дісті негізінен скрининг ретінде тұ рғ ындарды жалпы қ арау кезінде бү йрек ауруларын анық тау ү шін қ олдануғ а болады. Бү йрек ө зекшелерінің зақ ымдалуына изостенурия жә не гипостенурия тә н, ал зә рдің салыстырмалы тығ ыздығ ы 1018 жә не одан жоғ ары болуы қ алыпты кө рсеткіш болып есептелінеді.

Протеинурияны бағ алау. Протеинурия да бү йрек зақ ымдалуының ерте жә не сезімтал маркёрі болып табылады. Соның ішінде альбумин зә рдің негізгі ақ уызы болып табылады. Зә рдің салыстырмалы тығ ыздығ ының тө мендеуімен қ атар протеинурия болса, ол нефротикалық синдромның ең қ олайсыз болжамдық компоненті болып табылатынын ескерсек, оның анық талуы маң ызды екені кү мә н туғ ызбайды.

Зә рмен ақ уыздың шығ арылуы. Қ алыпты жағ дайда жалпы ақ уыздың зә рмен экскрециясы ересектерде 50 мг/тә у, Аl – 10 мг/тә ул. қ ұ райды. Бұ дан жоғ ары дең гейде қ айталамалы сипатта ақ уыздың экскрециясы ә детте бү йректің зақ ымдалу маркёрі болып табылады. Зә рде қ ан сарысуынан сү зілген ақ уыздарды да (α ₁-, α ₂-, β ₂-микроглобулиндер, лизоцим), сол сияқ ты зә р жолдарында тү зілетін ақ уыздарды да (Тамм-Хорсфал ақ уызы) анық тауғ а болады. Ақ уыздардың белгілі бір тү рлерінің экскрециясы бү йрек зақ ымдалуының сипатына байланысты. Аl экскрециясының жоғ арылауы қ ант диабеті (Қ Д), гломерулярлық аурулар жә не артериалдық гипертензия кезіндегі бү йрек зақ ымдалуының сезімтал маркері болып табылады. Зә р шығ ару жолдарының инфекциясы жә не қ ызба болмағ анда Аl экскрециясы жоғ арыласа, ол бү йректің шумақ тық аппаратының патологиясын кө рсетеді. (3 кесте).

3 кесте – Зә рдегі жалпы ақ уыз бен альбуминді рутинді ө лшеудің жалғ ан нә тижелерінің негізгі себептері

Зә рмен Аl экскрециясының жылдамдығ ы вертикалді жағ дайда, физикалық жү ктемеден кейін, тағ аммен ақ уызды артық қ абылдағ анда, жү ктілік кезінде, зә р шығ ару жолдарының жұ қ палы ауруларында жә не жү рек жетіспеушілігінде, сонымен қ атар кейбір басқ а аурулар кезінде де біршама ө се тү седі. Альбуминурияның таралуы жасқ а, қ ант диабетінің болу болмауына тә уелді. Қ ант диабеті бар адамдардың барлығ ында протеинурияның таралуы жоғ ары.

Микроальбуминурия (МАУ) мен протеинурияның диагностикалық критерийлері. Анық тау ә дістеріне тә уелді, ақ уыздардың келесідегідей дең гейлері диагностикалық болып есептеледі. (4 кесте).

4 кесте–Альбуминурия мен протеинурияны анық тау

Cr экскрециясы ә йелдерге қ арағ анда, ерлерде жоғ ары болғ андық тан, зә рде Аl/Cr қ атынасының дең гейі ә йелдерге қ арағ анда ерлерде тө менірек. Жү рек-қ антамыр асқ ынулары ү шін МАУ-дың болжамдық мә ні жоғ ары, сондық тан зә рмен альбумин экскрециясының дең гейін анық тау қ ажеттілігіне орай «тө мен дең гейдегі альбуминурия» термині ұ сынылды.

Ересектер мен балаларғ а арналғ ан ұ сыныстар:

Ø Ересектер мен балаларда протеинурияны анық тау жә не оның мониторингі ү шін кө п жағ дайларда ың ғ айлы уақ ытта (“spot”) жиналғ ан зә р ү лгісін қ олдану қ ажет.

Ø Ересектерде де, балаларда да оны бағ алау ү шін белгілі бір уақ ытта (тү нгі уақ ытта немесе 24 сағ ат ішінде) жиналғ ан зә р ү лгісін алудың қ ажеттілігі жоқ.

Ø Алғ ашқ ы таң ертең гі зә р ү лгісі ең ың ғ айлы болып табылады, алайда алғ ашқ ы таң ертең гі порциясы болмағ ан жағ дайда, тә улік ішінде бө лінген кез-келген зә р ү лгісі де жарайды.

Ø Кө п жағ дайларда протеинурияны анық тау ү шін зә р жолақ тарының (urine dipsticks) кө мегімен жасалатын скрининг ың ғ айлы: стандартты жолақ тар зә рдегі жалпы ақ уыздың жоғ арылауын анық тау ү шін ың ғ айлы.

Ø Альбуминдік жолақ тар альбуминурияны анық тау ү шін ың ғ айлы.

Ø Науқ аста сынама нә тижесі оң болса (1+ немесе одан кө п) 3 ай ішінде 1 рет сандық ә дістермен (ақ уыз/Cr қ атынасы немесе Аl/Cr) протеинурияны нақ тылау қ ажет.

Ø БСА бар науқ астарда протеинурия мониторингі сандық ө лшемдермен анық тайтын ә дістер арқ ылы жү зеге асырылғ аны дұ рыс.

Қ ант диабеті жоқ балаларғ а арналғ ан арнайы ұ сыныстар:

Келесілерді қ олдану арқ ылы, БСА-ң бар-жоғ ын анық тау ү шін балаларды тексергенде зә рдегі жалпы ақ уызды еркін жиналғ ан зә р ү лгісінде ө лшеуге болады:

Ø Стандартты зә р жолақ тары;

Ø Жалпы ақ уыз/креатинин қ атынасы.

Ø Егер кездейсоқ зә р ү лгісінде алғ аш рет протеинурия анық талса, алғ ашқ ы таң ертең гі зә р ү лгісінде қ айталап анық тау арқ ылы ортостатикалық протеинурияның бар-жоғ ын тексеру қ ажет.

Ø БСА бар балаларда протеинурия мониторингі кезінде жалпы ақ уыз/креатинин қ атынасын кез келген зә р ү лгісінде ө лшеу қ ажет.

Протеинуриядан басқ а бү йрек зақ ымдалуының маркерлеріне зә р тұ нбасындағ ы ө згерістер мен визуалды зерттеулер кезіндегі ауытқ улар жатады. Маркерлердің жиынтығ ы БСА-ң кейбір тү рлерінің клиникалық кө ріністерін анық тайды. БСА-ң басқ а тү рлерінде ШСЖ тө мендеуіне дейін бү йректік зақ ымдалуды анық тау ү шін жаң а маркерлер қ ажет.

Ø БСА-мен науқ астарда жә не БСА даму қ аупі жоғ ары адамдарда эритроциттер мен лейкоциттерге зә р тұ нбасын тексеруді ө ткізу немесе тест-жолақ тарын (dipstick) қ олдану қ ажет.

Ø БСА-мен науқ астарда немесе БСА даму қ аупі бар адамдарда бү йректің визуалды зерттеуін ө ткізу қ ажет.

Ø Бірнеше жаң а зә рлік маркерлерді қ олдану (тубулярлы жә не тө мен молекулярлы ақ уыздар сияқ ты жә не арнайы мононуклеарлы жасушалар) ү міттендіретін нә тижелер кө рсеткенімен, қ азіргі уақ ытта оларды клиникалық шешім шығ ару ү шін қ олдану ә лі ерте.

Визуалды маркерлер. Бү йрек зақ ымдалуын анық тайтын аспаптық зерттеулер: ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, изотопты сцинтиграфия, контрастты урография. Бү йрек ө лшемінің кішіреюі айтарлық тай мә лімет береді (бү йрек ө лшемі ұ лғ аятын жедел бү йрек жетіспеушілігінен айырмашылығ ы).

Бү йректі ультрадыбыстық зерттеу

Ø БСА-мен науқ астардың барлығ ында дерлік УДЗ келесі жағ дайларда ө ткізілуі тиіс: аурудың ү деуі; айқ ын немесе созылмалы жасырын гематурия; зә р шығ ару жолдары обструкциясының кө ріністері, жанұ ялық анамнезінде бү йректің поликистозды ауруы; БСА-ң 4 немесе 5 сатысында жә не бү йрек биопсиясын ө ткізер алдында.

Ø Жанұ ялық анамнезінде туа болғ ан бү йрек аурулары бар адамдарғ а зерттеу ө ткізер алдында қ алыптыдан ауытқ ығ ан нә тижелердің мә нін талдау қ ажет.

Бү йрек қ ызметін бағ алау. Бү йректің негізгі қ ызметін ШСЖ арқ ылы бағ алайды. Шумақ ты сү згі жылдамдығ ы миллилитрдегі қ анның қ анша кө лемі бір минут ішінде креатининнен толығ ымен тазартылу мү мкіндігін кө рсетеді. Динамикада ШСЖ тө мендеуі қ ызметке қ абілетті нефрондар санының азайғ андығ ын анық кө рсетеді. Ә рбір науқ аста ШСЖ тө мендеуінің жылдамдығ ы тұ рақ ты тү рде жү реді (қ осымша ү деу факторлары болмағ анда). Бірнеше ө лшемдермен осы жылдамдық ты есептеп, гемодиализ басталу уақ ытын ертерек анық тауғ а болады. Шумақ тық сү згі жылдамдығ ы сарысулық креатинин мен несеп нә ріне қ арағ анда, бү йректің функционалды жағ дайының неғ ұ рлым сезімтал кө рсеткіші болып табылады. Несеп нә рінің дең гейі БСА-ң ауырлық дә режесіне сай келмейді, сондық тан бұ л параметр қ олданылмайды. Cr-ң кө птеген параметрлерге тә уелділігі оның диагностикалық бағ алануын тө мендетеді, ол параматрлер – бұ лшық ет массасы (ә йелдерде Cr 15%-ғ а тө мен), емдә м (вегетариандық тарда Cr дең гейі тө мен), кейбір дә рілерді қ олдану жә не тағ ы басқ а жағ дайлар. Есептеу формулаларының кө мегімен жә не креатинин клиренсін анық тау жолымен ШСЖ бағ алауғ а болады (5 кесте).

Қ ан сарысуының креатинині. Қ ан сарысуындағ ы креатинин концентрациясын анық тау зертханада міндетті тү рде жасалатын зерттеу ә дісі болып табылады. Креатинин концентрациясының бірқ атар факторларғ а тә уелділігіне байланысты, қ ан сарысуындағ ы креатининді анық тау бү йрек қ ызметін бағ алау ү шін жеткіліксіз болып табылады.

5 кесте – Қ ан сарысуындағ ы креатинин концентрациясына ә сер ететін факторлар (K/DOQI, 2006)

Қ ан сарысуының Cr-ң концентрациясы креатининнің ө ндірілуіне, секрециясына, бү йректен тыс экскрециясына тә уелді. Креатинин ағ зада креатинфосфаттан фосфор қ ышқ ылы қ алдығ ының ыдырауы нә тижесінде (креатин ангидриді тү рінде) тү зіледі; азоттық алмасудың соң ғ ы ө німдерінің бірі болып табылады жә не зә рдің тұ рақ ты қ ұ рамдас бө лігіне жатады.

Креатининнің тү зілуі. Қ ан айналымында жү ретін креатинин бұ лшық ет тіндерінде тү зіледі. Креатининнің орташа тү зілу жылдамдығ ы ер адамдарда, жастарда жоғ ары. Бұ л жасқ а, жынысқ а жә не нә сілге тә уелді қ ан сарысуының креатининінің концентрациясының ә ртү рлі болуына ә келеді. Бұ лшық ет солуы креатинин тү зілуінің тө мендеуіне ә келеді, бұ л жағ дай БСА кезінде ақ уыз-энергетикалық жетіспеушілігі бар науқ астарда ШСЖ дең гейі бойынша кү туге болатын қ ан сарысуындағ ы креатинин концентрациясының тө мен болуына ә келеді. Креатининнің кө п тү зілуіне сонымен қ атар етті кө п қ абылдау жатады, ө йткені етті дайындау кезінде креатиннің бір бө лігі креатининге айналады. Сондық тан вегетарианды науқ астарда сарысу креатинині кү тілген жағ дайдан тө мен болады.

Креатинин секрециясы. Креатинин шумақ тарда еркін сү зіледі, алайда сонымен қ атар проксималді ө зекшелерден де сү зіледі. Зә рмен шық қ ан Cr мө лшері сү зілген жә не секрецияғ а ұ шырағ ан креатининнің қ осындысы болып табылады. Cr клиренсі ШСЖ-н кө терің кі кө рсетеді. Бұ л жалғ ан жоғ ары кө рсеткіш дені сау адамдарда 10%-дан 40%-ғ а дейін қ ұ райды, бірақ БСА бар науқ астарда жоғ арылау. Cr секрециясы кейбір кең таралғ ан дә рілік препараттармен, мысалы, циметидинмен жә не триметоприммен басылып қ алады.

Креатининнің бү йректен тыс экскрециясы. Бү йректің қ ызметі қ алыпты науқ астарда креатининнің бү йректен тыс экскрециясы аз дең гейде, ал БСА бар науқ астарда Сr экскрециясы жің ішке ішекте бактериялардың артық ө суіне байланысты жоғ арылайды. Бү йрек қ ызметі ауыр бұ зылғ ан науқ астарда креатининнің тә уліктік экскрециясының ү штен екісі бү йректен тыс жолмен ө теді. Креатинин қ алыпты болғ анның ө зінде, ә сіресе қ арт адамдарда ШСЖ-ң біршама ауытқ уы байқ алуы мү мкін. Қ артайғ ан сайын бұ лшық ет массасы азайып, креатинин клиренсі де азаяды. Бұ л уақ ытта Сr-ң сарысулық дең гейінің ө згеріссіз қ алуы бү йрек қ ызметінің ө згеріссіздігін кө рсетпейді.

Шумақ тық сү згі жылдамдығ ы жә не креатинин клиренсі

Бү йректің функционалды қ ызметін кө рсететін нақ ты кө рсеткіш ШСЖ болып табылады. ШСЖ сү згінің эндогенді жә не экзогенді (инулин) маркерлерін қ олданумен ө лшенеді, сү згінің экзогенді маркерлерінің клиренсі бойынша немесе эндогенді маркерлердің сарысулық дең гейіне негізделген (Cr, С цистатині) формулалар бойынша есептеледі. (6 кесте).

6 кесте – ШСЖ есептеу жә не ө лшеу ә дістері

Сү згінің эндогендік жә не экзогендік маркерлерінің клиренсін анық тау. ШСЖө лшеудің алтын стандарты – плазмада концентрациясы тұ рақ ты болатын инулин клиренсі. Ол физиологиялық инертті, шумақ тарда еркін сү зіледі, секрецияланбайды, қ айта сің ірілмейді, бү йректе метаболизмге ұ шырамайды. Инулин клиренсін анық тау да экзогендік радиоактивті ә діс сияқ ты (¹²⁵I-иоталамат жә не ^99mTc-DTPA), рутинді тә жірибеде қ ымбат жә не қ ол жетімділігі қ иын ә дістер. ШСЖ бағ алаудың балама ә дістерінің бірқ атары қ ұ растырылғ ан.

Реберг-Тареев сынамасы. Cr-ң 24 сағ аттық клиренсін ө лшеу белгілі бір уақ ыт аралығ ында зә р жинауды талап етеді, ол жиі қ ателіктермен қ осарласып жә не науқ ас ү шін қ иындық тар туғ ызады. Оның ү стіне, ШСЖ-н бағ алаудың бұ л ә дісінің формула бойынша ШСЖ-н есептеумен салыстырғ анда артық шылығ ы жоқ. Бірақ бұ л ә діс бойынша (формуламен ШСЖ-н анық тау) емдә мі ә деттегіден ө згеше немесе бұ лшық еттік массасында ауытқ улары бар адамдардың ШСЖ-н анық тай алмаймыз. Одан басқ а, ШСЖ бағ алау ү шін сарысудағ ы кретининді қ олдану науқ ас жағ дайының тұ рақ ты болуын талап етеді. Сондық тан егер ШСЖ дең гейі тез ө згеретін болса (жедел бү йрек жетіспеушілігі кезінде), егер бұ лшық ет массасы ә деттегіден артық немесе аз болса (атлеттерде немесе арық адамдарда) немесе егер креатинді тамақ пен ә деттегіден артық немесе аз қ абылдаса (етті кө п жейтін адамдарда немесе вегетариандық тарда) нә тижелері қ ате болады.

ШСЖ бағ алаудың есептеу формулалары жалпы бү йрек қ ызметінің дә режесін ең жақ сы кө рсететін ә дістерге жатады. ШСЖ есептеуге арналғ ан формулалар Cr ө німдеріне ә ртү рлі ә серлерді ескереді, сонымен қ атар қ олданыста қ арапайым. Балаларда дененің беткей ауданы бойынша ШСЖ стандартизациясы ың ғ айлы жә не ересектерде жалпы қ абылданғ ан тә жірибе болып табылады. Зә рдің жинауына негізделген ШСЖ ө лшемінің нақ тылығ ы негізінен зә р жинау нақ тылығ ына тә уелді. Зә р жинау алдында қ уық ты толық емес босатқ ан уақ ытта, барлық кезең де толық емес зә р жиналса жә не зә р жинау ұ зақ тығ ында ауытқ улар болғ ан кезде ө лшемі нақ ты емес болуы мү мкін. Егер науқ асқ а егжей-тегжейлі тү сіндірсе жә не зә р жинауды екі рет қ айталаса, теорияда қ ателіктерді азайтуғ а болады. Тә жірибеде осы қ иындық тарды тудырмас ү шін, ШСЖ немесе плазмадағ ы креатинин дең гейі бойынша, жасы, жынысы жә не дене салмағ ы бойынша креатинин клиренсін есептеу ү шін формулалар қ ұ растырылғ ан. Бү гінгі кү нде ШСЖ бағ алаудың қ арапайым есептеулері кең тарау алды: ересектерде – MDRD зерттеуінен алынғ ан формула жә не Кокрофт-Голт формуласы (Cockcroft-Gault), балаларда – Шварц формуласы (Schwartz) жә не Кунах-Барр формуласы (Counahan-Barratt) (7 кесте).

С цистатині. Соң ғ ы жылдары бү йрек пен жү рек-қ антамыр жү йесінің қ ауіп-қ атерінің функционалдық жағ дайының балама маркері ретінде тө мен молекулярлы массалы ақ уыз, протеаза тежегіші – С цистатині қ арастырылып отыр. С цистатині шумақ тан еркін сү зіледі, ө зекшелік секрецияғ а ұ шырамайды. С цистатині дең гейіне негізделген ШСЖ есептеуге арналғ ан формулалар қ ұ растырылуда.

7 кесте – ШСЖ бағ алаудың есептеу формулалары (K/DOQI, 2002)

ШСЖ кө рсеткіштерінің ө згерістерін талдау кезінде қ ан сарысуындағ ы креатинин концентрациясының биологиялық вариабелділігін жә не ә дістің аналитикалық вариабелділігін (±5%) есептей отырып тү зетулер жасау керек.

Науқ астарғ а зерттеу ө ткізу ү шін қ ан алу алдында 12 сағ ат бұ рын ет тағ амдарын қ олданбау керектігін ескерту керек.

• Егер ШСЖ кө рсеткіші:

– алғ ашқ ы ө лшеу кезінде < 60 мл/мин/1, 73 м² болса, 2 аптадан кеш емес уақ ытта қ айталап тексеру қ ажет. Альбумин/протеиннің зә рдегі мө лшерін анық тау қ ажет; кө рсеткіштерде ауытқ улар болғ ан кезде – таң ертең гілік зә р сынамасында талдауды қ айталау керек (егер олар алғ ашқ ы ө лшеуде қ олданылмаса);

– ≥ 60 мл/мин/1, 73 м² болса: 1) оны ұ қ ыптылық пен интерпретация жасау керек, себебі ШСЖ жоғ арылағ ан сайын, оның нақ ты мә нін есептеу қ иындайды. БСА-ң бар екендігіне кү мә ндә нғ ан кезде альбумин/протеиннің зә рмен шығ у кө рсеткішін анық тау қ ажет; 2) қ анда Cr концентрациясының жоғ арылауы 20%-дан артық болса, бү йрек қ ызметінің бірталай нашарлағ аны жайында қ орытынды жасауғ а болады. Бұ л ұ сыныстар жиі БСА кезінде ШСЖ-ң тө мендеуі жә не микроальбумиуриямен бірге жү руінен туындап отыр. Креатинин дең гейінің 133-177 ммоль/л (немесе ШСЖ 60 мл/мин-н аз) болуы науқ асты нефрологқ а жіберуге кө рсеткіш болып табылады.

Келесі негіздемелерге байланысты ШСЖ-ң қ айтымсыз тө мендеуі ретінде 60 мл/мин-ден тө мен ШСЖ дең гейді белгілеу:

Ø ШСЖ-ң белгіленген саннан жоғ ары болуы бү йрек ауруларын емдеу ү шін жә не БСА-ң алдын алу ү шін уақ ыт пен мү мкіндік қ алдырады;

Ø ШСЖ-ң 60 мл/мин-ден тө мен болуы 40 жасқ а дейінгі адамдарда қ алыпты жағ дайда ө те сирек болады;

Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден тө мен болуы БСА-ң асқ ынуларының санының ө суімен байланысты;

Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден тө мен болуы болжамның нашарлауымен орайласады, ә сіресе қ ант диабетімен науқ астарда кардиоваскулярлық асқ ыну жә не ө лім жағ дайлары;

Ø Ондай шекаралық дең гейді жә не ШСЖ-ң неғ ұ рлым тө мен мә нін науқ астың қ ан сарысуындағ ы креатининді, дене салмағ ы, жасы жә не жынысы ескерілетін ШСЖ-ны есептеу формулалары бойынша оң ай анық тауғ а болады.

Бү йрек қ ызметінің бұ зылысын анық тау ү шін келесі алгоритм ұ сынылады (4 сурет):

1. Қ ан сарысуындағ ы Cr дең гейін анық тау жә не формула бойынша ШСЖ есептеу. Егер есептелген ШСЖ < 60 мл/мин/1, 73 м² – 3 айдан кейін немесе одан ертерек зерттеуді қ айталау.

2. Зә рдің кездейсоқ ү лесінде Al/Cr қ атынасын анық тау. Егер Al/Cr қ атынасы > 30 мг/г – 3 айдан кейін немесе одан ертерек зерттеуді қ айталау.

3. Бү йрек зақ ымдалуының бар екендігін нақ тылау ү шін визуалдық зерттеулерді орындау.

4. Егер ШСЖ < 60 мл/мин/1, 73 м² жә не/немесе Al/Cr қ атынасы > 30 мг/г 3 ай шамасында сақ талса, БСА диагнозы қ ойылады жә не нефролог кең есі, ұ сыныстарғ а сә йкес емдеу кө рсетілген.

5. Егер екі зерттеу де теріс болса, оларды жыл сайын қ айталау қ ажет.

6. Егер ШСЖ < 30 мл/мин/1, 73 м² немесе тез тө мендесе немесе Al/Cr қ атынасы > 300 мг/г болса, БАЕ мә селесін шешу ү шін науқ асты нефрологқ а жіберу қ ажет.

MDRD бойынша