Диагностические исследования

Наиболее распространенными методами диагностического исследования являются следующие.

Массаж каротидного синуса. Массаж каротидного синуса у пожилых людей следует производить только в случаях, когда другие методы диагностического исследования неинформативны, поскольку в редких случаях эта процедура может привести к временным или стойким неврологическим нарушениям. Пробу производят под мониторным контролем за ЭКГ, во время процедуры осуществляют частые измерения артериального давления. Массаж производят, поместив больного в положение лежа на спине, а затем повторяют в положении сидя и стоя. Положительный результат диагностики повышенной чувствительности каротидного синуса заключается в появлении асистолической паузы длительностью 3 с. или более или в снижении систолического артериального давления более чем на 50 мм. рт. ст. без значительного снижения частоты пульса. Пограничной реакцией считают асистолию, продолжающуюся 2с, или снижение артериального давления на 30 мм. рт. ст. Диагноз обморока, обусловленного повышением чувствительности каротидного синуса, оправдан: 1) у больного с гиперактивным рефлексом каротидного синуса, у которого обморок имеет определенное отношение к деятельности, приводящей к сдавливанию или растяжению синуса; 2) у больного с рецидивирующим обмороком и отсутствием других определенных причин, у которого определяется гиперчувствительность каротидного синуса.

Электрокардиография. Регистрация ЭКГ необходима для диагностического исследования при обмороке, особенно если во время первичного сбора анамнеза и физикального обследования выявить определенную причину этого состояния не удается. Частота диагностики нарушений при первой записи ЭКГ обычно не высока, однако обнаружение таких нарушений может исключить необходимость в дальнейшем расширенном обследовании. Однократная запись ЭКГ и длительное электрокардиографическое мониторирование с точки зрения обнаружения значительных изменений обладают одинаковой диагностической ценностью, и этот вопрос будет обсуждаться в следующем разделе.

Длительное электрокардиографическое мониторирование. Длительное электрокардиографическое мониторирование (холтеровское) показано, когда при первичной оценке, включающей ЭКГ, получают данные, позволяющие заподозрить, но не диагностировать нарушения ритма или проводимости, или когда при первичной оценке не выявляют причину обморока. Тем не менее необходимо помнить о следующих ограничениях данной методики. Во-первых, электрокардиографическое нарушение могут носить эпизодический характер и. следовательно, могут быть не обнаружены при однократной 24-часовой мониторной регистрации. Во-вторых, короткие эпизоды брадиаритмии или тахиаритмии могут приходить незамеченными для больного. Следовательно, имеется слабая корреляция между симптомами (головокружение, обморок, сердцебиение, боли в грудной клетке) и наличием аритмии во время мониторирования. Несмотря на эти ограничения, длительное ЭКГ – мониторирование является наиболее информационным методом исследования больного с обмороком неясного происхождения. Информацию, получаемую во время мониторирования, следует интерпритировать следующим образом:

Обморок на фоне переходящих, бессимптомных серьезных нарушений ритма.

У большинства больных с обмороком во время мониторирования жалобы отсутствуют; следовательно, предположительный диагноз, касающийся этиологии обморока, нередко требует изучения результатов мониторирования, полученных в течении бессимптомного периода. У здоровых индивидов переходящая асистолия длительностью более 2 с. наблюдается редко. Следовательно, паузы длительностью 2 с. у больного с рецидивирующим обмороком следует рассматривать как признак дисфункции синусового узла. При однократном эпизоде обморока и паузах длительностью более 3 с. может потребоваться повторное мониторирование или, возможно, электрофизиологическое исследование с целью установления синдрома слабости синусового узла. О коротких пароксизмах суправентрикулярной тахикардии известно, что они возникают почти у 50 % здорового населения и их, следовательно, нельзя рассматривать как причину обморока до тех пор, пока они не приобретают устойчивый характер или не сопровождаются нарушениями сознания. Подобно этому выражения синусовая брадикардия (менее 40 ударов в 1 мин.) отмечалась приблизительно у 25 % здоровых взрослых, подвергавшихся 24-часовому холтеровскому мониторированию; следовательно, этот признак, если он протекает бессимптомно, может носить физиологический характер и не отражать причину обморока. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (наблюдавшиеся у 50-70 % мужчин) значения для диагностики причины обморока не имеют. Несмотря на то что частые (более 30 в 1 ч.) типа бигеминии и тригеминии и политопные желудочковые экстрасисторы имеют низкую распространенность среди здорового населения, их не следует считать причиной обморока до тех пор, пока к ним не присоединяются соответствующие симптомы.

Атриовентрикулярную (а-в) блокаду I степени и а-в – блокаду типа Мобитц I не считают возможной причиной обморока. При наличии а-в – блокады типа Мобитц II ее рассматривают как потенциальную причину обморока, поскольку у здоровых лиц она возникает редко. Подобно этому, обнаружение а-в – блокады III степени у больного, находящегося в обмороке, следует рассматривать как диагностический признак.

Обнаружение фасцикулярного блока при холтеровском мониторировании обычно не оказывает помощи в определении причины обморока. У больных с храническим или переходящим бифасцикулярным блоком может потребоваться дальнейшее обследование, включая электрофизиологическое исследование.

Эпизод стойкой желудочковой тахикардии следует рассматривать как причину обморока. Когда желудочковая тахикардия очень кратковременна (3-5 сердечных сокращений), может потребоваться дальнейшее мониторирование в целях более продолжительных эпизодов.

Исключение нарушений ритма сердца в качестве причины обморока. В редких случаях электорокардиографический мониторинг может давать объективные данные, позволяющие исключить нарушения ритма, например, когда эпизод обморока у больного наблюдается в период мониторинга, протекающий без нарушений ритма.

Электорофизиологическое исследование. Электорофизиологическое исследование производят больным с рецидивирующим обмороком или лицам, имеющим на ЭКГ ири при холтеровском миниторинговании признаки, свидетельствующие о нарушениях проводимости или ритма. В некоторых центрах больным с обмороком неизвестного происхождения производят электорофизиологическое исследования, включая запись импульсов пучка Гиса, измерение времени восстановления синусового узла и попытки вызова наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Эти процедуры требуют специального оборудования и присутствия квалификационного кардиолога. Показания к подобным исследованиям, их полезность и получаемые результаты противоречивы и до конца не изучены. Эти исследования могут оказать диагностическую помощь у больных со следующими симптомами:

1. Рецидивирующий обморок с выраженной синусовой брадикардией (частота сердечных сокращений менее 40 ударов в 1 мин.) для того, чтобы определить удлинение времени восстановления синусового узла, свидетельствующее о его слабости. Для этих целей данная проба обладает высокой специфичностью (около 90 %), но невысокой чувствительностью (от 40 до 60 %).

2. Обморок неизвестного происхождения (после тщательного обследования), когда на ЭКГ документирован бифасцикулярный блок.

3. Рецидивирующий обморок неизвестного происхождения.

Эхография и катетеризация сердца. Сами по себе эти методики не позволяют установить причину обморока. Они помогают в определении значимости нарушений, обнаруживаемых при первоначальном исследовании больных с обмороком, поэтому их оставляют для лиц с соответствующими клиническими симптомами. Например, у больного с шумом аортального стеноза эхокардиография может потребоваться для подтверждения наличия порока, а катетеризация сердца – для оценки гемодинамической значимости аортального стеноза.

Электроэнцефалография. Дифференцированная диагностика между обмороком и эпилепсией иногда может быть очень трудной, особенно если врач сам не является свидетелем данного эпизода. Выполнение ЭЭГ показано, когда эпилепсию подозревают на основании клинических данных, когда при физикальном обследовании определяются неврологические нарушения или когда у больного имеется рецидивирующий обморок неясно происхождения. ЭЭГ может дать лишь информацию, касающуюся судорожной активности или очаговых нарушений. При обнаружении этих изменений может возникать необходимость в выполнении компьютерного томографического сканирования или ангиографии.

Сканирование головного мозга, КТ сканирование головы и ангиография сосудов головного мозга. Если на основании клинических данных и ЭЭГ возникает подозрение на эпилепсию или другие неврологические расстройства, оправдано дальнейшее обследование больного с использованием данных методик. Обнаружение при ангиографии атеросклеротического поражения сосудов мозга не оказывает помощи в установлении причины обморока, поскольку это заболевание может иметь широкое распространение среди пожилых больных, не страдающих обмороком. Диагноз синдрома обкрадывания подключичной артерии требует выполнения ангиографии сосудов головного мозга.

Определение толерантности к глюкозе. Согласно общепринятому мнению, гипогликемия может приводить к постепенным нарушениям чувствительности, однако обычно она не приводит к обмороку. Данных, подтверждающих, что 5-часовой тест на толерантность к глюкозе может оказать помощь в диагностике этиологии обморока, нет.

Оценка

Большинство причин обморока удается установить на основании первичного сбора анамнеза и физикального обследования. Кроме того, результаты этих процедур могут указывать на потенциальные причины, что обусловливает необходимость в дальнейших исследованиях. К примеру диагноз вазодепрессорного обморока или ситуационного обморока ставят на основании первичного сбора анамнеза и физикального обследования, и в этих случаях обычно отсутствует необходимость в расширенном обследовании. У больных с обмороком, возникающим в результате физической нагрузки, в центре первичного обследования должно быть решение вопроса дифференциальной диагностики этого симптома. При анамнезе, свидетельствующим об эпилепсии, для того чтобы выяснить и определить причину нарушения, может потребоваться неврологическое обследование с ЭЭГ и КТ томографическим сканированием. В целях облегчения оценки наблюдаемых симптомов и объяснения обморочного эпизода исследование симптоматической ортостатической гипотензии должно быть направлено на определение причины этого состояния и определения положения тела, при котором ортостатические реакции не наблюдаются. Больные с аускультативными симптомами сердечно – сосудистых заболеваний должны подвергаться дальнейшим исследованиям посредством соответствующих методов: эхокардиография, нагрузочных тестов и катетеризации сердца.

Больные с объективными острыми неврологическими симптомами требуют исследования, направленного на центральную систему, с помощью таких методов, как КТ сканирование и ЭЭГ.

Регистрация 12 отведений ЭКГ при поступлении больного в редких случаях помогает в определении причин обморока. Однако ЭКГ показана большинству больных с обмороком, поскольку при обнаружении определенных нарушений можно избежать расширенных диагностических исследований. Например, при налиции атриовентрикулярной блокады типа Мобитц II, полной поперечной блокады сердца или эпизодов наджелудочковой или желудочковой тахикардии, сопровождающихся обмороком, уже может быть составлен соответствующий план диагностических и лечебных мероприятий. Приблизительно у 30 больных, поступающих с жалобами на обморок, достаточно документированная причина может быть определена на основании анамнеза, физикального обследования или ЭКГ. Массаж каратидного синуса оказывает помощь в диагностике при получении симптомов повышенной чувствительности каротидного синуса, а также при рецидивирующем обмороке неясного происхождения.

Остальным больным вначале проводят длительное мониторирование ЭКГ телеметрическим методом или амбулаторно (метод Холтера). Приблизительно у 15 % больных удается либо диагностировать, либо заподозрить причину обморока. Если результаты позволяют только заподозрить, а не диагностировать причину обморока, информативным может оказаться повторное ЭКГ – мониторирование. Если у больного отмечается рецидивирующий обморок и результаты повторного холтеровского мониторирования позволяют заподозрить, но не диагностировать синдром слабости синусового узла, поражения проводящей системы или нарушения ритма сердца, может возникнуть необходимость в выполнении электрофизиологических исследований.

Больные, у которых установить диагноз не удается, должны повторно обследоваться в поисках новых ключевых симптомов, указывающих на этиологию обморока. У лиц с повторными эпизодами обморока неизвестного происхождения может потребоваться выполнение ЭЭГ и повторного амбулаторного мониторирования. Больным с повторным обмороком и результатами длительного ЭКГ – мониторирования, не указывающим на его причину, а так же не имеющими признаков эпилепсии, проводят электрофизиологические исследования, которые также помогают отличить больных с ограниченными заболеваниями сердца от таковых с рецидивирующим обмороком неясного происхождения.

При использовании такого подхода причина обморока может быть установлена приблизительно в 50 – 60 % случаев.

Опыт нашего медицинского центра свидетельствует, что использование различных диагностических моделей, имеющих менее целенаправленную форму, не повышает производительность диагностики, а лишь повышает потенциальную стоимость и длительность госпитализации.