Билет № 64

1. Рак щитовидной железы: классификация, клиника, диагностика, показания к радиойодтерапии.

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клиника, диагностика, клинические варианты, исходы.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Одна из основных причин повышения частоты возникновения опухолей щитовидной железы и узлов в ней - облучение щитовидной железы.
Опухоли возникают из фолликулярных клеток (А-, В-клеток), парафолликулярных (С-клеток) и нетиреоидных «пришлых» клеток, например, лимфоцитов и их предшественников.
Морфологическая характеристика злокачественных опухолей щитовидной железы (ВОЗ):
Папиллярный рак.
Фолликулярный рак.
Анаплазированный рак.
Модулярный рак.
Аденокарциномы.
Лимфомы.
Метастазы опухолей различной локализации.
Особенности роста и метастазирования рака щитовидной железы
Рак, возникший в одной из долей или перешейке щитовидной железы, растет за счет инфильтрации железы. Опухоль может достигать больших размеров, сдавливать и смещать трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок шеи, возвратный нерв, претиреоидные мышцы и прорастать в них. В результате чего нарушаются голос, дыхание, глотание. Метастазирование рака щитовидной железы происходит по лимфатическим путям в 1, 5% случаев и по кровеносным в 19, 6% случаев. Метастазами чаще всего поражаются глубокие яремные и паратрахеалъные лимфоузлы, реже - претрахеальные и загрудинные. В легких метастазы бывают в 15, 6% случаев, в костях до 4%, преимущественно у больных пожилого возраста.
Клиника. Наиболее часто опухоль растет в виде одиночного узла, особенностью которого является быстрое увеличение в размерах. Иногда вследствие внутриорганного диссеменирования опухоль приобретает зобоподобный характер. На фоне длительного увеличения железы может развиться псевдовоспалительная форма рака щитовидной железы с гиперемией кожи над железой, появлением очагов резкой болезненности при пальпации, лихорадкой, общей слабостью, разбитостью, исхуданием больных. В крови появляются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Диагноз рака щитовидной железы устанавливают на основании клинических данных: быстро растущий узловой зоб; результатов ультразвукового исследования: узел пониженной эхогенности с нечеткими краями или мозаицизм УЗИ-картины щитовидной железы, характерны мелкие кальцификаты. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия дает возможность определить цитологический характер узлов в щитовидной железе. Результативность диагностики повышается при интраоперационной экспрессбиопсии.
Лечение. Хирургическое. В зависимости от возраста пациента, морфологии опухоли, ее структуры, наличия метастазов могут проводиться тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия или резекция щитовидной железы. В сочетании с хирургическим лечением проводится лучевая терапия. У детей и юношей тотально удаляют всю железу со сканированием в последующем всего тела с помощью I131 и проводится радиойодтерапия в случаях обнаружения остатков тиреоидной ткани для их абляции.
В дальнейшем пожизненно заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов в дозах, обеспечивающих поддержание тиротропина в плазме на уровне, близком в нижней границе нормы.
Модифицирующее влияние результатов аварии на Чернобыльской АЭС на тиреоидную патологию.
Особенностями Чернобыльской катастрофы являются:
1. Выброс в окружающую среду большого количества продуктов ядерного деления урана. Общая удельная активность их составила от 50 до 100 млн. кюри, рассеивание этих изотопов произошло на площади около 0, 25 млрд. квадратных километров на территориях Украины, Белоруссии, России, Скандинавии, Западной и Центральной Европы.
2 Полиизотопный характер выброса, где до 20% удельной активности составили короткоживущие изотопы йода. Максимальный «йодный период» с 26 апреля по 15 мая 1986 года с продолжительностью до начала августа.
3. Радиационное облако покрыло в основном территории, которые являются очагами природной йодной недостаточности и эндемического зоба.
4. Не было проведено своевременной адекватной радиационной защиты щитовидной железы препаратами стабильного йода.
Наиболее пострадавшим органом вследствие аварии на Чернобыльской АЭС является щитовидная железа детей как критический орган для радионуклидов йода.
Современное представление о критических органах складывается из определенных признаков, согласно которым к критическим органам могут быть отнесены:
1) получающие наибольшее количество нуклидов;
2) играющие наиболее важную роль для нормального функционирования организма;
3) обладающие наиболее высокой радиочувствительностью, т.е. повреждаются самой низкой дозой облучения.
К особенностям зобной эндемии в йододефицитных регионах, потерпевших от аварии на Чернобыльской АЭС, относятся:
1. Нарастание случаев зоба, неадекватное степени йодной недостаточности.
2. Выравнивание соотношения больных зобом вне зависимости от пола.
3. Значительное распространение узловых форм зоба.
4. Прогрессирующее разрастание тиреоидной паренхимы с элиминацией из нее тиреоглобулина и нарастание антитиреоидного аутоиммунитета.

Четкие контуры лимфатических узлов на рентгенограмме позволяют говорить о:

1. Туморозной форме. Могут сдавливаться бронхи, чаще в области среднедолевого бронха справа, в результате развивается гиповентиляция вплоть до ателектаза. Синдром средней доли - тяжелое сдавление доли на фоне сильно увеличенных лимфоузлов.

2. Инфильтративный туберкулезный бронхоаденит.

3. Малая форма бронхоаденита. Клиническое течение этих заболеваний идентично течению ПТК. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз и саркоидоз.