Билет № 59

1. Опущение и выпадение половых органов. Причины. Лечение. Профилактика.

2. Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, лечение, показания к оперативному лечению. Клиническая картина и неотложная помощь при тиреотоксическом кризе.

Опущение и выпадение матки и влагалища происходят при ослаблении тазовой диафрагмы и связочного аппарата. Часто выпадают стенки мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).
Частота - 10% женщин. Преобладающий возраст - пери- и пост-менопаузный период.
Классификация • Различают опущение матки (влагалища), неполное и полное выпадения • Степени опущения и выпадения влагалища и матки • I - половая щель зияет, стенки влагалища опущены незначительно • II - опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки • III - шейка матки опущена до входа во влагалище • IV - неполное выпадение матки (шейка ниже входа во влагалище) • V - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища. Этиология • Повреждение мышц тазового дна • Травма в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуумэкстракция плода) • Глубокие разрывы промежности • Нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы • Spina biflda с параличом III и IV крестцовых нервов - опущение влагалища и матки в детском возрасте • Рассеянный склероз • Врождённые пороки тазовой области • Заболевания соединительной ткани • Состояние после хирургических операций, например радикальной вульвэктомии. Факторы риска • Большое количество родов в анамнезе • Пожилой возраст • Увеличение внутрибрюшного давления (ожирение, опухоли брюшной полости, хронические запоры, болезни лёгких с постоянным кашлем) • Работа, связанная с подъёмом тяжестей. Патоморфология. Дистрофия тканей, ишемия, склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища, в дальнейшем - изъязвления слизистой оболочки и кровотечения.

Клиническая картина медленно прогрессирует • Тянущие боли в низу живота, пояснице и крестце • Чувство инородного тела во влагалище • Диспареуния • Нарушения мочеиспускания и дефекации.

Диагностика • Специальные приёмы направлены на определение состояния мочеполовой диафрагмы • Замыкающую способность луковично-пещеристой мышцы исследуют двумя указательными пальцами, введёнными во влагалище • Цистоцеле определяют по степени выбухания в переднюю стенку влагалища введённого в мочеиспускательный канал металлического катетера • Ректоцеле определяют пальцевым исследованием прямой кишки • Дополнительные методы обследования • Анализ мочи для исключения инфекции мочевого тракта • Экскреторная урография при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей • УЗИ, КГ - при подозрении на сопутствующую патологию органов таза.

Дифференциальная диагностика • Киста влагалища • Выворот матки • Родившийся миоматозный узел.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие мероприятия • Амбулаторное ведение, госпитализация при проведении хирургического лечения • Необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей • Диета, направленная на профилактику запоров.

Консервативное лечение • Физические упражнения для укрепления тазового дна и брюшного пресса, например упражнения Кегеля • Ношение бандажа, применение пессариев, маточных колец • Заместительная терапия эстрогенами улучшает кровоснабжение влагалища и может укрепить связочный аппарат внутренних половых органов. Хирургическое лечение

• Показания: II-V степень опущения, неэффективность консервативного лечения I степени.

• Виды оперативного вмешательства.

• Операции с доступом через переднюю брюшную стенку, направленные на коррекцию неправильного положения матки и укрепление связочного аппарата, в настоящее время не применяют из-за низкой эффективности.

• Влагалищные операции направлены на укрепление тазового дна.

• Передняя и задняя пластика влагалища и леваторопластика показаны при опущении матки и влагалища II-I1I степени у женщин любого возраста.

• Срединная кольпорафия (операщяЛефбра-Нойгебауера). Показания: полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью и не имеющих патологических изменений шейки матки, а также нарушений мочеиспускания и дефекации.

• Влагалищная экстирпация матки. Показания: полное или неполное

выпадение матки с выворотом влагалища у пожилых пациенток. • Одновременно проводят оперативное лечение цистоцеле и/или ректоцеле.

Осложнения • Ущемление и отёк выпавшей матки • Пролежень слизистых оболочек влагалища и шейки матки • Инфицирование • Ущемление петель кишечника.

Диффузный токсический зоб. ДТЗ - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция ЩЖ, сопровождающаяся её гиперплазией.

Этиология: Наследств. предрасположенность (HLA-B8, DR3, DR35), очаги хр. Инфекций (тонзиллиты), наличие др. аутоиммунных заб-й: инсулинзав. СД, гипопаратиреоз, первич. Гипокортицизм, витилиго. Патогенез: При ДТЗ имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Снижена супрессорная активность Т-лимфоцитов, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигенами ЩЖ (тиреоглобулином, микросомальной фракцией). В процесс вовлекаются В-лимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие Ig Þ взаимодействие с рецепторами, д-ют подобно тиреотропину Þ ­ ф-ции ЩЖ. Клиника: 1) слабость, раздражительность, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца, потливость, похудание, бессонница, дрожание рук, ощущение рези в глазах, выпячивание глаз, чувство жара; 2) кожа влажная, эластичная, гиперемированная, диффузное увеличение ЩЖ различной степени; тахикардия; аритмия (нередко мерцательная), увеличение левой границы сердца; мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук (с-м Мари); экзофтальм; нарушение конвергенции (с-м Мебиуса); с-м Грефе (отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации; с-м Кохера (то же, что и Грефе, но предмет кверху) 3)тиреотоксический криз – резкое обострение всех симптомов: возбуждение, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, профузный понос, потливость, ­ t тела до 40 и выше; сердцебиение; мерц. аритмия; ¯ АД. ОАК: лейкопения, нейтропения, лифоцитоз, ­ СОЭ; БАК: гипохолестеринемия, ­ сод-ния Y-глобулинов, ¯ толерантности к углеводам; ­сод-я в крови Т3 иТ4; ­ поглощения I-131 ЖЩ; сканирование: ­ ж-зы в размерах и интенсивное накопление изотопа. Лечение: 1) тиреостатики: метимазол (нач. доза-30-40 мг/сут, поддерж.-2, 5-10, 0), картимазол, мерказолил (н.д. 20-40 мг/сут; поддерж.-2, 5-10, 0) Лечение поддерж. дозой не менее 12 мес. 2) В-АБ: ¯ тиреотоксикоза: пропранолол 40-120 мг/сут, после достиж-я эутиреоидного состояния доза – 40-120 мг/сут. 3) иммунокорректоры, гепатотропные и анаболические 4) синтетические гормоны ЩЖ для профилактики медикам-го гипотиреоза (тиреотом, L- тироксин) 5) хир. лечение (отсутствие компенсации на фоне терапии в течении 6-8 мес, больш. Размеры ЩЖ с признаками сдавления органов шеи, отсутствие ремисии при отмене тиреостатиков в течении 2-х лет 6) радиойодтерапия I-131 (тяжёлые и осложнённые формы)