Билет № 63

1. Переломы и вывихи ключицы: диагностика, лечение.

2. Принципы и методы лечения больных туберкулезом.

Ключица прикрепляется одним своим концом к грудине, эта ее часть называется грудинный конец, а акромиальный конец ключицы сочленяется с акромиальным отростком лопатки в области плеча. Вывих грудинного конца ключицы происходит не часто.

Причиной вывиха ключицы может стать удар в грудную клетку, падение на плечо и т.д. При этом грудинный конец ключицы может смещаться вперед, назад или вверх. Чаще встречается смещение ключицы вперед, которое называется передним вывихом.

Пациент жалуется на боль в области грудино-ключичного сочленения. На передней поверхности грудной клетки возникает отек и изменение формы области сочленения. Если грудинный конец ключицы вывихивается вперед – на передней поверхности грудной клетки прощупывается конец ключицы в виде выпячивания. При заднем вывихе ключицы обнаруживается западение. Диагноз уточняют при помощи рентгеновского исследования.

Лечение вывиха грудинного конца ключицы. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

Вывихи акромиального конца ключицы встречаются часто и составляют до 5% от всех травматических вывихов. Механизмом травмы обычно служит падение на плечо, удар в плечо или ключицу. Ключица прикрепляется к лопатке при помощи нескольких связок. Если разорваны не все связки, образуется подвывих акромиального конца ключицы, при разрыве всех связок – вывих.

Акромиальный конец ключицы смещается вверх и несколько назад. Пациент жалуется на боль в области вывиха, которая усиливается при движениях рукой, прощупывании. Движения рукой ограничены. Конец ключицы просматривается под кожей в виде ступеньки. При надавливании на него ключица вправляется, если ее отпустить, вывих возникает снова. Этот симптом называется симптом клавиши. Окончательно диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха акромиального конца ключицы. Проводится обезболивание места травмы при помощи раствора новокаина. Вывих очень легко вправляется, но обычно удержать ключицу в правильном положении не удается, и консервативное лечение с наложением гипсовой повязки используется только для лечения подвывихов. Полные вывихи акромиального конца ключицы лечатся оперативно. Область вывиха вскрывают, ключицу вправляют и фиксируют при помощи гвоздя, винта или спиц. Поврежденные связки ключицы обычно срастаются сами, иногда их сшивают по методу Беннеля.

После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на срок до 5 недель. При старых вывихах ключицы вправление ее может привести к развитию дегенеративных изменений в акромиально-ключичном суставе. В этом случае выполняют резекцию акромиального конца ключицы в косом направлении, чтобы устранить контакт ключицы с акромиальным отростком лопатки, с таким расчетом также, что бы конец ключицы не выпирал под кожей.

Ключица представляет собой трубчатую кость. Центральный конец ключицы соединен с грудиной, а боковой с акромиальным отростком лопатки. Переломы ключицы возникают часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Очень часто переломы ключицы происходят у детей и подростков.

Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы – удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Под влиянием тяги мышц (в основном грудино-ключично-сосцевидной или кивательной мышцы) центральный отломок ключицы смещается вверх и назад, а периферический, вследствие тяжести конечности смещается вниз и кнутри. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.

Диагностика переломов ключицы осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо.

Лечение перелома ключицы.

Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства.

В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1, 5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.

Переломы ключицы составляют 15-18% всех переломов. Этиология • Прямая травма - удар по ключице • Непрямая травма - падение на плечо, сдавление плечевых суставов с боков и т.д. Патоморфология. Наиболее частая локализация - граница между средней и наружной третью ключицы (место наибольшего изгиба). При прямой травме перелом бывает оскольчатым, поперечным, косопоперечным, при непрямой - косым и косопоперечным. Центральный отломок смещается кверху и кзади (сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы), периферический - вниз и кпереди (под воздействием массы конечности). При переломах по типу зелёной веточки у детей образуется угловая деформация, открытая книзу.

Клиническая картина • Боль в области перелома • Вынужденное положение: пациент придерживает руку за предплечье, прижимает локоть к туловищу • Рука ротирована кнутри, опущена и смещена вперёд • Область перелома деформирована, надплечье укорочено, надключичная ямка сглажена, имеется гематома.

Лечение • Поднадкостничные переломы и переломы без смещения - фиксирующая повязка до 3 нед у детей и до 4 нед у взрослых • Переломы со смещением • Сопоставление отломков после предварительного отведения плечевой кости кзади, кнаружи и вверх • Фиксация отломков, например, при помощи рамки Чижина, шины Кузьминского, кольца Дельбе • Оперативное лечение • Абсолютные показания • Открытый перелом • Ранение сосудисто-нервного пучка • Сдавление нервного сплетения • Оскольчатый перелом с угрозой ранения сосудистого пучка (перпендикулярное стояние осколка) <; • Угроза перфорации кожи отломком • Интерпозиция костная или надкостничная • Относительные показания: невозможность фиксировать отломки повязкой или шиной.