Билет № 80

1. Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, лечение, исходы.

2. Ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний протекающих с синдромом желтухи (вирусные гепатиты, лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, паразитарные заболевания кишечника).

Инфильтративный туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.
Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пнев-монический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.
Различают следующие клинико-рентге-нологические типы инфильтратов: 1) бронхолобулярный инфильтрат; 2) округлый инфильтрат; 3) облаковидный инфильтрат; 4) перисциссурит; 5) лобит; 6) казеозная пневмония;
Бронхолобулярный инфильтрат –это фокус, расположенный в кортикальных отделах I или II сегментов верхней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1–3 см. При томографии он состоит из 2–3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения. См. Рис. 25, (a).
Округлый инфильтрат– это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1, 5–2 см, расположенные чаще в I–II или VI сегментах легких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.Рис. 25. (b).
При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плотных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований. При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление признаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости – пневмониогенная каверна. В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.
Облаковидный инфильтратрентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени которого расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого.См. Рис. 26. (a).
Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн.См. Рис. 26. (b)
Рис. 26. а) Облаковидный инфильтрат б) тенденция к распаду	Рис. 27. а) Перисциссурит б) Лобит	Рис. 28. Казеозная пневмония
Перисциссурит, или краевой инфильтрат – это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды.Вершина треугольника обращена к корню легкого, основание – кнаружи. Верхние границы расплывчаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. См. Рис. 27. (a).
Лобит– воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого.Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клинической картиной. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междолевой бороздой. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. См. Рис. 27. (b).
Казеозная пневмония. У отдельных больных с недостаточной иммунобиологической устойчивостью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают долю и даже все легкое. См. Рис. 28.
Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями туберкулеза. Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотечений в результате аспирации крови с туберкулезными микобактериями.
Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических изменений.
Клиника инфильтративного туберкулеза.Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративный туберкулез начинается остро с высокой температуры и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.
Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.
Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.
При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40-41 °C, гектического типа, с большими перепадами между утренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симптомы туберкулезной интоксикации, наблюдаются резкая адинамия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мокротой, одышка, больные быстро худеют.
При физикальном обследовании начальными признаками инфильтративного туберкулеза являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового дрожания.
Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.
Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.
Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиями м от пневмоний являются: 1) признаки туберкулезной интоксикации; 2) постепенное начало заболевания; 3) отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей; 4) относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.
При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появ­лением их лишь при прогрессировании процесса с образованием распада.
В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечаются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ.
Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах (I, II и VI сегментах), а неспецифические воспалительные процессы –в средних и нижних полях. От туберкулезного инфильтрата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по периферии основного фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.
В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.
Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30-45%. Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно: через 7- 10 дней наступает полное восстановление легочной ткани.
Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дер-моидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всестороннее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабора-торных данных позволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани.
Лечение. При выявлении инфильтративного туберкулеза лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами первого ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 9-12 месяцев, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии в условиях диспансерного наблюдения.

2.

1)Лептоспироз. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженного синдрома интоксикации с повышением температуры, наличия геморрагий, желтухи, гепатолиенального синдрома, миалгий, симптомами поражения почек, поражения глаз (склерит, конъюнктивит, кровоизлияния в склеры), признаков поражения печени, а также эпиданамнеза – сантехник. Реакция микроагглютинации с лептоспирами, микроскопия цитратной крови, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках, биохимия крови (билирубин, трансферазы, осадочные пробы, креатинин, мочевина). План лечения: диета стол № 5, пенициллин, специфический лептоспирозный иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия, диуретики, гемостатическая, нормализация функции почек.

2)Псевдотуберкулез, генерализованная форма. Обоснование: лихорадка, характерная сыпь, отечность и зуд кистей рук, признаки гепатита, боли в животе. Дифференциальный диагноз с: а)вирусными гепатитами однако, при вирусном гепатите А появление желтухи сопровождается улучшением состояния, нормализацией температуры, высыпания на коже отсутствуют. При вирусном гепатите В возможен артралгический вариант преджелтушного периода и появление сыпи. Но начало заболевания, как правило, постепенное и с появлением желтухи температура снижается.б)с гриппом, осложненным лекарственной болезнью -отсутствует синдромларинготрахеита, не должно быть желтухи. Поражение кистей и стоп патогомонично для иерсиниоза. в)с энтеровирусной инфекцией - отсутствие катаральных явлений, выраженного диспептического синдрома. Характер сыпи, желтуха не свойственны для энтеровирусной инфекции. Бактериологический метод, РПГА с иерсиниозными антигенами, биохимический анализ крови, определение маркеров вирусных гепатитов. Режим, диета- стол №5. Этиотропная терапия: цефлоксацин, доксициклин, рифампицин. Дезинтоксикационная,, десенсибилизирующая терапия.