Билет 16. 1. Заражение и заболевание туберкулезом

1. Заражение и заболевание туберкулезом. Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции в развитии заболевания.

Заражение и заболевание ТБ:

ü ТБ - инфекционное заболевание с длительным периодом между инфицированием и развитием болезни.

ü После контакта с МБТ вероятность инфицирования зависит от свойств возбудителя и восприимчивости макроорганизма.

ü Вероятность инфицирования увелич.: - массивное бактериовыделение, -длительный и близкий контакте бактериовыд-лем.

ü Вероятность заболевания 10% в течении всей жизни.

ü Вероятность заболевания выше - первые года после инфицирования,

• период после созревания,

• повторное заражение МБТ,

• ВИЧ - инфекция,

• сопутствующие заболевания (СД, ЯБЖ),

• терапия ГКС и иммунодепрессантами.

Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции

Первичная туберкулёзная инфекция возникает при первичном инфицировании человека. Как правило, это вызывает адекватный специфический иммунитет и не приводит к развитию заб-я.

При экзогенной суперинфекции возможны повторное проникновение микобактерий туберкулёза в организм и их размножение.

При тесном и длительном контакте с бактериовыделителем МБТ ТБ многократно и в большом количестве поступают в организм. При отсутствии специфического иммунитета ранняя массивная суперинфекция (или постоянное повторное инфицирование) нередко вызывает развитие остро прогрессирующего генерализованного туберкулёза.

Даже при наличии специфического иммунитета, выработанного после перенесённого первичного инфицирования, поздняя суперинфекция также может способствовать развитию заболевания. Кроме того, экзогенная суперинфекция может способствовать обострению и прогрессированию процесса у больного туберкулёзом.

Эндогенная реактивация ТБ возникает из сохранивших активность или обострившихся первичных или вторичных очагов в органах. Возможные причины 4/ иммунитета из-за наличия фоновых или обострения сопутствующих заболеваний, ВИЧ-инфекции, стрессовые ситуации, недоедание, изменение условий жизнедеятельности и др Эндогенная реактивация возможна у лиц следующих категорий:

ü у инфицированного лица, никогда ранее не имевшего каких-либо признаков активного туберкулёза:

ü у перенёсшего активный туберкулёз и клинически излечившегося человека (будучи однажды инфицированным, человек сохраняет в организме микобактерии туберкулёза пожизненно, то есть биологическое излечение невозможно);

ü у больного с затихающей активностью туберкулёзного процесса.

Вероятность эндогенной реактивации у инфицированных лиц позволяет ТБ сохранять резервуар инфекции даже при клиническом излечении всех контагиозных и неконтагиозных больных.

Вероятность развития ТБ:

ü Время после инфицирования - кумулятивный риск развивается в первые 5 лет - 5%, на протяжении всей жизни - 5%.

ü Массивность инфицирования - вероятность инфицирования при контакте с МБТ - микроскопические в 8-10 раз больше чем МБТ + посевом, в 16-20 раз больше, чем с МБТ-.

ü Возраст: дети до 5 лет чаще после виража.

Патогенетические варианты ТБ:

Первичный - изменения возникают сразу после заражения, клинические проявления болезни в течение 2-х лет после заражения.

Вторичный - изменения через несколько лет после заражения, предшествует период ЛТБИ.

2.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): определение, факторы риска, патогенез, классификация.

ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное воспалительное (как правило) заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, характеризующиеся частично обратимым ограничением воздушного потока, неуклонно прогрессирует в дыхательную недостаточность. Смертность от ХОБЛ после 45 лет занимает 4е место.

Бронхообструкция - диффузный патологический процесс сужения просвета бронхиального дерева

Нарушение бронхиальной проходимости - локальный патологический процесс сужения просвета участка бронхиального дерева

Факторы риска ХОБЛ:

Внутренние: Генетическая недостаточность а1-антитрипсина, Гиперчувствительность дыхательных путей, Аномалии развития легких

Внешние: Курение, Производственная пыль и химикаты, Атмосферные поллютанты, Инфекции, Социально-экономический статус.

Патогенез:

Наибольшую роль играют: воспалительный процесс, дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких (al-антитрипсин), окислительный стресс.

Нейтрофилы - главные клетки воспаления при ХОБЛ, секретируют протеиназы (нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3).

Курение (90% значение) - 10 кратное увеличение количества нейтрофилов. Оно снижает деформабельность нейтрофилов. Капилляры «забитые» нейтрофилами, малое количество плазмы не нейтрализует повреждающее действие нейтрофилов.

Лица с дефицитом al-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтррфильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление.

Окислительный стресс. При курении образуется-ряд оксидантов (перекись водорода (Н202) и оксид азота (N0)), которые также высвобождаются из лейкоцитов и эпителиоцитов. Они разрушают биологические молекулы: белки, жиры, нуклеиновые кислоты, что приводит к дисфункции и смерти клеток, разрушению внеклеточного матрикса. Также благодаря окислительному стресссу усугубляется дисбаланс протеиназы-антипротеиназы (инактивация антипротеиназ / активации протеиназ).

В лёгких происходят изменения: дисфункция ресничек, деструкция паренхимы и эмфизема легких, гиперсекреция слизи, бронхиальная обструкция, расстройства газообмена, легочная гипертензия, легочное сердце, системные проявления.

Клиническая картина:

Ø Хронический кашель

Ø Хроническая продукция мокроты

Ø Одышка (начинается медленно и постепенно)

Ø Действие факторов риска в анамнезе (курение, пыль, дым)

Классификация:

IV Крайне- 0ФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должного тяжёлая ОФВ1< 30 % от должного или < 50 % в сочетании с ХДН