Медичне страхування в США

Основний обсяг медичної допомоги в США забезпечується через систему приватного медичного страхування. У США немає загальнодержавної програми надання медичної допомоги працюючому населенню. Близько 40% видатків із бюджету на охорону здоров'я витрачається на фінансування двох основних програм - Медікер та Медікейд.

Програма Медікер

Згідно з цією программою, державна медична допомога надається особам, які досягли 65-річного віку або мають серйозні вади здоров'я. Програма Медікер складається з 2-х частин. Перша частина програми складається з: > лікарняного страхування, яке покриває оплату медичних послуг: -стаціонарного лікування; -у критичному стані; - сертифікованої сестринської допомоги; - у стаціонарах вдома; - у хоспісах; > медичного страхування, яке покриває оплату послуг: - лікарів амбулаторної допомоги; - видів медичної допомоги, які не входять у програму лікарняного страхування. Послуги програми Медікер за видами медичної допомоги, які входять до першої частини, надаються безкоштовно таким категоріям пацієнтів: •які досягли 65-річного віку та пропрацювали не менше ніж 10 років (до цієї категорії також відносяться їх дружини або чоловіки); •інвалідам; •хворим, які мають хронічну ниркову недостатність. Медичне страхування за другою частиною є добровільним і передбачає оплату страхового внеску розміром $50.

Програма Медікер частково фінансується за рахунок податків, які стягуються з усіх працюючих: із найманих працівників і з роботодавців. Цей податок становить майже 15% доходу зайнятих американців. Крім цього, програма Медікер фінансується із загальних надходжень із податків на прибуток.

Програма Медікейд фінансується з загальних надходжень із податку на прибуток та передбачає: •надання медичної допомоги малозабезпеченим проверсткам населення, переважно жінкам та дітям із бідних родин; • перебування в притулках для осіб похилого віку пацієнтів, які потребують постійної опіки.

Програма Медікейд фінансується навпіл федеральним урядом та місцевою владою кожного штату.

У США медичне страхування добровільне, яке більшою частиною якого сплачується за рахунок роботодавців. Існує кілька видів медичного страхування:

1. Компенсаційне страхування

Роботодавець сплачує страховій компанії страхову премію за кожного працівника, забезпеченого відповідним полісом. Страхова компанія сплачує чеки, які надсилає багатопрофільна лікарня, інший лікувально-профілактичний заклад або лікар. Так сплачуються медичні послуги, які становлять страховий план. Як правило, страхова компанія покриває 80 %> видатків за лікування, іншу частину плати за медичні послуги сплачує сам пацієнт.

2. Страхування керованих послуг

Страхова компанія укладає угоди з лікарями, іншими медичними працівниками, лікувальними закладами на надання всіх видів медичних послуг, передбачених цим видом медичного страхування. Медичні заклади отримують фіксовану суму, яка попередньо сплачується за кожного застрахованого. До цього виду страхування більше відноситься амбулаторне лікування.

Якщо в першому виді медичного страхування сплачуються фактично надані медичні послуги, то в другому медичний заклад отримує фіксовану суму за кожного пацієнта незалежно від об'єму та вартості наданих послуг. Таким чином, якщо при компенсаційному страхуванні медичні працівники зацікавлені в наданні пацієнтам різних медичних послуг, то при страхуванні керованих послуг вони утримуються від призначення додаткових діагностичних або лікувальних процедур.

У США існує налагоджена система взаємовідносин пацієнт - страхова компанія - лікар. Взаємовідносини між учасниками процесу поділяються на такі типи: •відносини - пацієнт - страхова компанія; •відносини - пацієнт - лікар; •відносини страхова компанія - лікар.

Перший тип відносин, пацієнт - страхова компанія встановлюється угодою про медичне страхування з гарантією сплати страховою компанією витрат за надану пацієнтові медичну допомогу.

Другий тип відносин, пацієнт - лікар, за якого обмовляються умови надання медичної допомоги на випадок настання страхового випадку: гостре захворювання; загострення хронічної хвороби; нещасний випадок. У кожному страховому випадку лікар діє за схемою, яка узгоджена зі страховою компанією. Протоколи діагностики та лікування включають ті призначення, які в кожному конкретному випадку найбільш необхідні, ефективні та дієві. Існує перелік лікарських засобів, які має призначати лікар при відповідному захворюванні.

Третій тип відносин, страхова компанія - лікар, включає: виплати за надану медичну допомогу; контроль якості наданої медичної допомоги; відповідність призначень лікаря протоколам діагностики та лікування, які було прийнято та узгоджено з медичними експертами страхової компанії.