Кома при ишемическом инсульте

Патогенез

Возникает при заболеваниях крови: полицитемии, парапротеинемии, серповидноклеточной анемии и др.; падении АД в результате инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, кровотечения, ортостатической гипотензии, ятрогенных воздействий, болей; политравме.

Клиника

Чаще развивается у лиц пожилого, старческого возраста, во время сна. Сознание часто сохранено, головной боли нет или она слабая, АД не повышено или даже понижено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Температура тела нормальная или субфебрильная. Особенностью инсульта является преобладание очаговой симптоматики над общемозговой. Предвестники инсульта: головокружение, кратковременное расстройство сознания, нарушение зрения, общая слабость, преходящие парастезии участков тела или лица. Однако следует помнить, что инсульт может начаться без предвестников, а до 20% инсультов протекает безсимптомно. Локализация очага определяется в соответствии с неврологическими симптомами.

СМЖ не изменена. В анализах крови могут быть признаки гиперкоагуляции, в анализах мочи изменений нет. КТ черепа – патологии не выявляет.

Лечение

Постоянное наблюдение.

Адекватная оксигенация. Санация дыхательных путей, установка воздуховода, при уровне сознания по шкале Глазго менее 8 баллов показана интубация трахеи. Прямым показанием для проведения ИВЛ является ЖЕЛ менее 12 мл/кг.

Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

Профилактика инфекционных осложнений.

Нейропротекция: пирацетам до 12 г в сутки в/в капельно; церебролизин от 10-14 мл (при инсультах легкой и средней тяжести) до 20 мл (при тяжелых инсультах) в/в капельно на физиологическом растворе, не рекомендуется при высокой судорожной готовности, эпилептических припадках.

Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: глиатилин- донор холина в мозговой ткани по 1г в/в или в/м 2 раза в сутки в течение 3-5-14 дней; актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м 1 раз в сутки; рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно.

Мероприятия по уменьшению отека головного мозга: гипервентиляция легких; осмодиуретики: маннитол из расчета 0, 5-2г на кг массы тела в/в; вентрикулярное дренирование (консультация нейрохирурга); дексазон 8+4+4+4мг в/в.

Ингибиторы протеолиза при тяжелом состоянии: контрикал по 30000 ЕД в/в капельно.

Медикаментозный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (церуплаза), урокиназа. Цель – растворение фибринового тромба и восстановление кровотока в сосуде.

Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: антиагреганты под контролем агрегации тромбоцитов (курантил по 25 – 50 мг 3 раза в сутки; аспирин 1мг/кг/сутки; тиклид по 250 мг 2 раза в сутки; трентал по 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).

Вазоактивные препараты (кавинтон, инстенон и пр.).

Ангиопротекторы

Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная, миорелаксанты, анальгетики и проч.

Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений.

Контроль функций тазовых органов. Обеспечение стула не реже 1 раза в 3 суток.

Литература:

1. Боголепов Н. К. «Коматозные состояния», Медгиз, 1962.

2. Шварц Л.С., Никитин Б.Л. «Неотложная помощь», М. 1963.

3. Грицюк А. И., Нетяженко В. З. «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», М. 1985.

4. Голиков А. П., Закин А. Н. «Неотложная медицина». Справочник для врачей. М.: «Медицина», 1986.

5. Авруцкий Г. А., Балаболкин М. И., Баркаган З. С., Чазов Е. И. «Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь». М.: «Медицина», 1990.

6. Сизых Т. П. «Неотложные состояния в практике врача – терапевта». Иркутск, 1994.

7. Шершень М. С. «Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение». Справочник для врачей. Беларусь: «Медицина». 1995.

8. Сумин С. А. «Неотложные состояния», М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004.

9. Суховский В.С. «По ту сторону катастрофы» Иркутск, 2001.

10. Покровский В. И. «Популярная медицинская энциклопедия», М.: «Издательский Дом Оникс», 1998.